腹腔镜胆囊切除术中靶控输注依托咪酯和丙泊酚的比较

王 前，王天龙，田丽娟，许亚超，王克杰

依托咪酯是咪唑类衍生的静脉麻醉药，具有强效镇静作用，其镇静强度是硫喷妥钠的12倍，明显高于丙泊酚。依托咪酯起效迅速，对心血管系统影响小，因此，特别适于血流动力学不稳定、有显著心血管系统危险的患者。但依托咪酯有抑制肾上腺皮质功能的副作用，因此，临床多用于麻醉诱导，很少用于麻醉维持。近年研究证实，依托咪酯持续静脉输注维持麻醉，血浆皮质醇水平虽有下降，但仍在正常范围内，且术后24 h即可恢复术前水平，认为依托咪酯可以安全用于肾上腺皮质功能正常的患者［1］。本研究采用靶控输注技术(Target controlled infusion，TCI)，观察依托咪酯靶控输注用于麻醉维持的效果和不良反应，并与丙泊酚进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行腹腔镜胆囊切除术患者40例，年龄25～56岁，体重44～90 kg，ASAⅠ ～Ⅱ级，无明显心、肝、肾及精神、神经系统疾患。随机分为依托咪酯组(E组)和丙泊酚组(P组)，每组20例。

1.2 麻醉方法 所有患者均不给予术前用药。入室后监测 BP、HR、SpO2、ECG、脑电双频指数(Bispectral index，BIS)。开放右上肢静脉，输入乳酸钠林格氏液。静脉给予咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，2 min后开始靶控输注(北京思路高高科技发展有限公司，TCI-I型注射泵)依托咪酯或丙泊酚行麻醉诱导。依托咪酯组(徐州恩华药业有限公司，规格10 mL∶20 mg，产品批号:20060105)血浆靶浓度0.8 μg/mL(采用Arden药代学参数)，丙泊酚组(AstraZeneca S.p.A.，规格20 mL∶200 mg，产品批号:FJ182)血浆靶浓度3 μg/mL(采用Marsh药代学参数)。患者意识消失后，静脉推注维库溴铵0.1～0.12 mg/kg，待肌松充分后行气管内插管，设定通气参数为Vt 8～10 mL/kg，RR 12～18次/min，调整参数并维持Pet CO235～45 mmHg。术中调节依托咪酯和丙泊酚的血浆靶控浓度，维持BIS 40～60。持续输注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)。血压高于基础值20%给予尼卡地平，低于基础值20%则给予麻黄素;心率高于100次/min给予艾司洛尔，低于55次/min给予阿托品。两组患者均于手术结束时，停用依托咪酯、丙泊酚及瑞芬太尼，并经静脉给予恩丹西酮8 mg。

1.3 观察指标 分别记录麻醉诱导前(基础值)、气管插管前 1 min、插管后(1 min、3 min、5 min)、手术切皮时、手术开始后15 min、手术结束时的SBP、DBP、HR，以及患者的苏醒时间(苏醒时间定义为停用静脉麻醉药物至呼之睁眼的时间)和拔管时间(拔管时间定义为停用静脉麻醉药物至拔除气管导管的时间。拔管指征为患者意识完全恢复，Vt＞6 mL/kg)。

1.4 统计分析 应用SPSS 11.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料 两组患者基本资料比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 两组患者麻醉诱导和维持期间血流动力学参数比较 与基础值比较，两组患者气管插管前1 min SBP、DBP明显下降(P＜0.05);插管后1 min SBP、DBP 均升高;插管后 3 min、5 min SBP、DBP明显下降(P＜0.05)。插管后1 min，E组HR明显高于基础值(P＜0.05)。插管后3 min、5 min及切皮时P组HR较基础值明显降低(P＜0.05)。以上各时点两组SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者SBP、DBP及HR的变化

2.3 麻醉诱导和维持期间两组患者合并用药的情况 E组合并应用阿托品2例(10%)，麻黄素2例(10%)，乌拉地尔3例(15%)，艾司洛尔1例(5%)。P组合并应用阿托品5例(25%)，麻黄素7例(35%)，乌拉地尔4例(20%)。两组合并用药情况比较，差异无统计学意义。见表3。

2.4 清醒时间和拔管时间比较 E组苏醒时间显著长于P组(P＜0.05)，两组拔管时间比较，差异无统计学意义。见表4。

2.5 两组患者不良反应的发生情况 E组、P组的不良反应发生率分别为30%、20%(P＞0.05)。见表5。

表3 两组患者麻醉诱导和维持期间合并用药情况(例)

表4 两组患者苏醒时间和拔管时间比较

表5 两组患者不良反应发生率的比较

3 讨论

TCI是近年来发展并应用于临床的静脉麻醉给药方法。以药代动力学和药效学理论为基础，通过计算机程序控制药物输注，使药物迅速达到目标血浆浓度或效应室浓度，并可以根据需要随时调整给药速度，达到最佳麻醉深度。不同的麻醉深度对患者的感觉运动及自主神经反应的抑制程度不同。脑电双频指数是监测麻醉深度的可靠方法。BIS值40～60是合适的麻醉深度。以BIS值为标准反馈调节麻醉药物的输注速度，可以降低靶控输注时个体差异对麻醉深度的影响，使药物输注更加个体化、准确化。本研究采用BIS监测，BIS值维持在40～60之间，比较相同麻醉深度下靶控输注依托咪酯和丙泊酚的麻醉效果。

丙泊酚起效快、苏醒迅速，并有良好的镇静、遗忘作用，是临床最常应用的靶控输注静脉麻醉药，但是丙泊酚有扩张血管、抑制心肌的副作用，快速大量输注会引起血压下降和心率减慢。有研究表明，丙泊酚靶控输注无论闭环靶控还是开环靶控，麻醉诱导后血压都较麻醉前明显下降［2］，这对于术前存在心血管系统疾患及危重患者无疑会增加麻醉风险。

依托咪酯是咪唑类衍生的静脉麻醉药，给药后5～15 s起效，单次剂量作用维持5～15 min。依托咪酯无组胺释放作用，不影响交感神经张力及自主神经系统反射，对心血管系统影响轻微，有很好的血流动力学稳定性，比丙泊酚更适于血流动力学不稳定或心肌缺血的患者。由于依托咪酯可以剂量依赖性抑制11-β-羟化酶和17-α-羟化酶的活性，引起血浆皮质醇水平下降，降低患者对麻醉、手术等应激反应的抵抗能力，所以，依托咪酯多用于麻醉诱导，很少用于麻醉维持。近年来，随着人们对依托咪酯研究的不断深入，依托咪酯用于麻醉维持的临床研究不断出现。李军祥等［3］采用双盲方法，以BIS值维持在45～60为调节标准，比较依托咪酯和丙泊酚持续输注对患者肾上腺皮质功能的影响和麻醉效果，结果两药均引起患者血浆皮质醇水平降低，以依托咪酯组降低更为明显，但测定结果仍在临床正常范围，术后24 h两组血浆皮质醇水平均恢复至麻醉前水平，与丙泊酚组较比，依托咪酯组表现出更好的血流动力学稳定性。刘骥等［2］比较靶控输注依托咪酯和丙泊酚维持麻醉的效果，得出相似的结果，认为靶控输注依托咪酯可以安全用于无肾上腺皮质功能低下的患者。

本研究发现，靶控输注依托咪酯和丙泊酚麻醉诱导后，两组SBP、DBP均明显下降，依托咪酯组的降低幅度小于丙泊酚组，但两组比较无统计学意义。麻醉维持期间，两组SBP、DBP差别也无统计学意义。丙泊酚组麻醉诱导后HR较基础值明显降低，依托咪酯组HR变化无统计学意义。丙泊酚组合并应用麻黄素和阿托品的几率均高于依托咪酯组，说明丙泊酚对患者循环功能的抑制程度强于依托咪酯，与丙泊酚相比，靶控输注依托咪酯血流动力学更加稳定。

依托咪酯的不良反应包括注射痛、肌颤、呃逆、恶心呕吐等。随着制作工艺的改进，依托咪酯乳剂发生注射痛的几率明显下降。本研究中依托咪酯组无一例发生注射痛。肌颤发生与注药速度和剂量相关，多见于快速注入依托咪酯0.3 mg/kg。关于肌颤的原因，多认为是依托咪酯未完全抑制皮层下结构所致，EEG分析并无癫疒间样发作。本研究有1例患者发生肌颤，考虑与TCI快速注药有关，应用肌松药后肌颤很快消失。恶心呕吐是依托咪酯常见的不良反应，发生率为30%～40%。本研究术毕时给予恩丹司酮8 mg，有效降低了恶心呕吐的发生率。依托咪酯组有2例发生术后躁动，可能与依托咪酯无镇痛作用、术中镇痛药物用量不足有关，增加镇痛药物的使用剂量能否降低依托咪酯维持麻醉术后躁动的发生率尚需进一步研究。

综上所述，依托咪酯靶控输注维持麻醉，其血流动力学稳定性比丙泊酚更好，适于心血管系统疾病及血流动力学不稳定的患者。依托咪酯靶控输注维持麻醉术后苏醒时间和拔管时间延长，不良反应的发生率也高于丙泊酚，建议临床应用时，根据患者的具体情况合理选择。

［1］ 刘骥，李金宝，邓小明.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(5):389-391.

［2］ 黄焕森，郑志远，高崇荣，等.丙泊酚闭环靶控输注全凭静脉麻醉在颅脑手术中的应用［J］.中华神经病医学杂志，2006，5(6):623-625.

［3］ 李军祥，宋华勇，罗娟，等.依托咪酯持续输注用于全身麻醉诱导和维持的临床观察［J］.华西医学，2009，24(10):2543-2546.