我院门诊电子处方点评工作的实践与体会

马海英，高晓非，刘亚非（中国医科大学附属第四医院药学部，沈阳市 110032）

根据《处方管理办法》（下简称《办法》）的要求全国各家医院相继开展了处方点评工作[1]。2010年3月，卫生部又出台了《医院处方点评管理规范（试行）》（下简称《规范》），要求对医疗机构的处方实施点评[2]。这一制度的推行，对提高医疗机构的处方质量、促进合理用药具有积极的作用。我院自2007年5月就开始进行处方点评工作，通过在实践中不断改进，逐步提高处方合格率并且规范临床药物的合理使用。现就我院2009年1月－2010年12月的处方点评工作进行回顾性总结分析，并报道如下。

1 资料与方法

抽取2009年1月－2010年12月每月1 d的处方（除麻醉药品及精神药品处方），在1 d的处方中再随机抽取100张填写处方点评工作表（《规范》中的附表），按用药品种数、抗菌药物使用率、注射剂使用率、基本药物使用率、处方金额等要求进行评价；且自2010年1月起每月抽查3 d共约2000张处方，主要用来统计处方合格率以及点评不合格处方。所有被点评处方均依据《办法》、《规范》、《新编药物学》（第17版）及药品说明书进行逐一审核，最后运用Excel进行统计分析。

2 结果

2009年1月－2010年12月门诊电子处方评价指标统计结果与2010年每月约2000张大样本门诊电子处方合格率统计结果详见表1、表2。

3 分析与讨论

3.1 处方评价指标

3.1.1 每月100张处方分析。（1）平均每张处方用药品种数。我院平均每张处方用药品种数（按100张处方统计）为2.17，而世界卫生组织（WHO）对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准[3]为1.6～2.8种，说明我院门诊处方用药品种数符合WHO制定的标准。我院较少有大处方，超过5种药的处方很少，仅占比例在1‰～2‰。（2）抗菌药物使用率。抗菌药物是医院中应用最广泛的一类药物，WHO制定的标准为20.0%～26.8%[4]。我院抗菌药物使用率（按100张处方统计）平均为29.50%，略高于WHO的标准。抗菌药物联用在处方中也占有一定比例，但多数为序贯疗法用药，或者是有协同作用的药物联用，可以说使用较为规范。（3）注射剂使用率。WHO制定的标准中，发展中国家处方平均注射剂使用率应为13.4%～24.1%[4]。我院门诊注射剂使用率（按100张处方统计）为36.46%，而且注射剂处方主要来源于儿科及急诊科，说明我院门诊在注射剂使用方面亟待改善。（4）药品通用名使用率。我院采用电子处方系统，药品通用名及商品名等信息均已在计算机中完善维护，因而药品通用名使用率为100%，表格中未作列举。药品通用名的使用有利于医师的选药，同时也对医师、药师及患者具有正确导向作用，以免“一药多名”可能造成的重复用药。（5）基本药物使用率。2002年1月，WHO将基本药物定义为:能优先满足人们卫生保健需求的药物。其是按照一定的遴选原则，经过认真筛选确定的、数量有限的药物[1]。基本药物通常安全有效、价格合理、应用方便，所以也更易被患者接受。医务工作者应在临床实践中自觉选择成本-效果比较好且安全的基本药物，以满足公众对基本药物的需求，减轻患者的医疗负担，让患者得到安全、有效、经济的高质量医疗服务。我院基本药物使用率平均在85%以上，说明我院临床医师对国家基本药物的应用力度及对国家政策的执行力很强[5]。

表1 2009年1月－2010年12月门诊电子处方评价指标统计结果Tab 1 Evaluation index of out-patient E-prescription during Jan.2009－Dec.2010

表2 2010年每月约2000张大样本门诊电子处方合格率统计结果Tab 2 Statistical results of qualified rate of about 2000 large-scale out-patient E-prescription each month in 2010

3.1.2 每月约2000张处方分析。（1）平均每张处方金额。按每月约2000张处方进行统计，平均每张处方金额162.35元。心血管科、内分泌科的处方几乎没有采用抗菌药物，但平均每张处方的金额较高，用药品种数也较多，平均在3种以上。心血管科、内分泌科因有许多“特殊疾病”患者，所以用药金额较高；而且现在治疗糖尿病、高血压等药物价格也比较昂贵，因此拉高了我院的平均处方金额。以抽查的2010年10月12日处方为例，总处方数643张，其中内分泌科、心血管科、神经内科处方共258张（40%），平均每张处方金额389元，而643张处方的平均金额为188.55元，不难看出我院门诊处方金额偏高主要是表现在治疗老年病和慢性病上，因为这些患者就诊的主要目的就是开药，且需要长期用药。（2）处方合格率。按照2000张处方统计，我院2010年1－12月的处方合格率呈逐步上升趋势，提示处方点评工作对于医院处方合格率有促进作用。（3）抗菌药物使用率。如果按2000张处方统计抗菌药物使用率，以2010年8月11、12、13日为例，分别为31.18%、28.64%、25.68%，2010年12月15、16、17日分别为32.85%、38.39%、31.71%。16日门诊处方596张，儿科占132张，其中包括抗菌药物的处方98张，儿科抗菌药物使用率达74.24%。这一数据反映了我院儿科存在盲目使用抗菌药物的问题。对于儿科用药，无论是临床医师还是患儿家长，可能在认识上都存在着一定误区。目前，急性呼吸道感染仍为儿童感染性疾病之首，但其并非是应用抗菌药物的绝对指征，尤其是一些普通感冒，给予抗菌药物并不一定能起到作用，应将对症治疗作为首要措施，医患双方不必从预防性和安慰性的角度出发，盲目地应用或要求应用抗菌药物。因篇幅所限，表格中未列举。

3.2 不合格处方的情况

3.2.1 诊断与用药不符。患者1诊断为单纯性疱疹病毒性角膜炎，处方:甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（规格:每瓶0.3 g）×3瓶，用法:静脉滴注，每次0.3 g，每日2次。单纯性疱疹病毒性角膜炎主要是由单纯疱疹病毒感染而引发的，应局部应用抗病毒药物治疗，甲磺酸帕珠沙星为喹诺酮类抗菌药物，对病毒感染无效，且眼内感染宜采用局部给药的方式，静脉滴注给药不易到达病灶，反而会导致耐药菌产生。患者2诊断为椎基底动脉供血不足，处方:注射用硫酸阿奇霉素（规格:每支0.5 g）×1支，用法:静脉滴注，每次0.5 g，每日1次。椎基底动脉供血不足勿需使用抗菌药物，属于无指征应用抗菌药物。患者3诊断为肌无力，处方:佐匹克隆片（规格:每片7.5mg）×2盒，用法:口服，每次7.5mg，每日1次。佐匹克隆片为速效催眠药，具有镇静催眠和肌肉松弛作用，禁用于肌无力患者。另外还有眩晕开醒脑静注射液或氨碘肽注射液，上呼吸道感染开琥珀酸亚铁片以及阴道用乳杆菌活菌胶囊等，均为诊断与用药不符。若患者同时患有多种疾病，医师应在诊断中明确，避免诊断与用药不符。作为一名医务人员，必须时时严格执行医疗卫生各项管理规定，按照《办法》和《规范》要求去开具处方，真正让广大患者满意和放心。医师正确诊断、合理用药是确保患者获得安全、有效治疗的保障，因此我院应该进一步加强对医务人员医德医风的教育，医务人员也应该端正服务态度，严格执行医疗卫生各项管理规定，树立严谨的工作作风，勤奋学习，钻研业务，不断提高自己的综合素质。

3.2.2 诊断不明确。患者3诊断为“特殊检查，未特指”，处方:注射用盐酸头孢吡肟（规格:每支1.0 g）×2支，用法:静脉滴注，立即使用，每次2 g；同样诊断为“特殊检查，未特指”的另一患者开氨曲南、环丙沙星缓释片、氨酚双氢可待因片等。还有部分妇科医师给诊断为“妇科检查”的患者开甲硝唑片（规格:每片0.2 g）×21片，用法:口服，每次0.2 g，每日2次；阴道用乳杆菌活菌胶囊（规格:每粒250mg）×5粒，3盒，用法:阴道用，每次250mg，每日1次。以上例子均是在诊断不明确的情况下应用抗菌药物及其他药物，也属于无指征应用抗菌药物。笔者也经常与临床医师沟通，希望其诊断明确、合理用药，尤其是合理应用抗菌药物。

3.2.3 用法用量错误。患者4诊断为高血压，处方:硝苯地平控释片（规格:每片30mg）×10片，用法:每次30mg，每日2次。硝苯地平控释片是控释制剂，系药物能在预定的时间内自动以预定速度释放，使血药浓度长时间恒定维持在有效浓度范围的制剂。控释制剂有延长药物作用的时间、减少服药次数、减轻不良反应等优点。所以，硝苯地平控释片应该每日1次服用，当日内多次服用反而容易造成血药浓度的波动。患者5诊断为高血压心绞痛，处方:硝酸甘油片、速效救心丸、冠心丹参滴丸等，用法:口服，每次1粒（片），每日3次。以上几种药均应舌下含服，后2种药用量太小根本达不到效果。有的医师跨科开药，对非本科常用药物的用法用量不清楚，通常把整个包装量作为1次用量，例如精蛋白生物合成人胰岛素注射液（规格:每支300 u），每次300 u，每日2次；复方黄柏液（规格:每瓶100mL），外用，每次100mL，每日1次；雪山金罗汉止痛涂膜剂（规格:20mL），外用每次20mL，每日2次；布洛芬混悬液（规格:每瓶100mL），必要时口服，每次100mL；急支糖浆（规格:每瓶100mL），口服，每次100mL，每日3次。处方常见的上述错误，在药师发药时已对患者进行了详细的说明和正确指导。

3.2.4 给药途径错误。碘海醇注射液应静脉滴注，处方却开具的肌肉注射；复方丁香开胃贴应贴敷，处方却开具的口服。出现“3.2.3”、“3.2.4”问题的主要原因是医师在开电子处方时没有选择“用法用量”及“给药途径”，直接“确定”，导致处方打出来的是系统默认的数据。这些问题也说明某些医师不够细致，缺乏耐心。有些医师认为这些不算什么大问题，但往往临床中的医疗纠纷都是由这些小细节引起，应该引起重视。

3.2.5 联合用药不合理（药物相互作用）。（1）红霉素肠溶微丸胶囊（口服）和氯雷他定片（口服），氯雷他定属于抗组胺药，红霉素与抗组胺药合用可出现QT间期延长及严重心律失常，应禁止合用。（2）骨化三醇胶丸（口服）和铝碳酸镁片（口服），重复用药。（3）冠心丹参滴丸（口服）和复方丹参滴丸（口服），2药均含有三七和丹参，属重复用药。

3.2.6 抗菌药物使用中存在的问题。（1）无指征用药:如足挫伤用注射用氨曲南，咽炎用甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液，面部裂伤用奥硝唑氯化钠注射液，腹痛用甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液加奥硝唑氯化钠注射液或者用注射用氨曲南，病毒感染不用抗病毒药物而是直接用抗菌药物。不明原因发热却开注射用头孢呋辛钠与注射用头孢匹胺；病毒感染开注射用美洛西林钠/舒巴坦钠与阿莫西林/克拉维酸钾分散片；心功能不全开注射用头孢吡肟。发热而非危重症且不确定病原菌时应该开退热药对症治疗，病毒感染应该用抗病毒药物，心功能不全等诊断均无使用抗菌药物的指征，各疾病诊断均应严格执行各指南及临床路径而不应该滥用抗菌药物。（2）使用禁用药品:如甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液用于17岁未成年人。由于喹诺酮类药物对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物应避免用于18岁以下未成年人，12岁以下儿童应禁用。

4 结语

随机抽取100张处方，未考虑到各种不同诊断的特殊性，加之样本小、信息量相对较少，不能完全反映出医疗机构临床用药的实际情况。如果把抽样量扩大，则耗费人力和时间。有报道应用计算机程序实时评价处方[6]的方法值得推荐，该方法可以针对某个科室、某病种等非常快捷地将符合要求的处方筛选出来，进行统计分析。我院现在每月除了抽查100张处方填写处方点评工作表外，每月还会抽查3 d的处方（2000张左右）进行分析，检查处方合格率及点评不合格处方。

我院根据《办法》和《规范》开展处方点评工作，并在实践中不断完善，门诊处方合格率也在不断提高。对发现的不合格处方及时点评、分析、反馈[7]、纠正，对开具不合格处方的医师进行培训，虽然偶尔也会有所反弹，但是大部分问题就不再出现了。处方点评工作应常抓不懈，建立长期有效的点评机制，真正开展好点评工作，以促进和提高临床合理用药水平。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号，2007.

[2]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号，2010.

[3]陈莲珍，王淑洁，王 青，等.合理用药国际指标现场调查[J].中国药房，2003，14（3）:156.

[4]唐 捷，曾友志，夏小燕，等.门诊合理用药国际指标调查[J].医药导报，2010，29（12）:1661.

[5]王 青，兰 奋，李少丽.基本药物的概念及其推广[J].中国药房，2000，11（3）:100.

[6]涂厉标，程 宁，李旭梅.应用计算机程序实时评价处方[J].医药导报，2010，29（2）:271.

[7]王靖雯，文爱东，王志睿，等.开展处方点评，促进合理用药[J].药学服务与研究，2008，8（3）:234.