结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡

雷光明 王喜梅 张新萍 李 波

难治性角膜溃疡因其病变范围广、侵犯部位深，药物治疗无效，且常出现病情反复迁延或角膜移植术后反复植片溃疡，临床治疗十分棘手。近年来我们对一些眼部条件差、不适合行角膜移植和羊膜移植的患者施行了结膜瓣遮盖术，保存了眼球和挽救了部分视功能，为进一步手术治疗赢得了时间和提供了保障，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2009年10月住院治疗的22例(22眼)难治性角膜溃疡患者，其中男16例，女6例;年龄6～76岁，平均48岁。其中单纯疱疹病毒性角膜溃疡4眼，为基质坏死型，伴新生血管长入，溃疡直径3.0～6.0 mm，位于角巩膜缘;真菌性角膜溃疡7眼，溃疡直径3.0～5.0 mm，位于瞳孔与角巩膜缘之间(发生角膜穿孔2眼，穿孔直径均为3.0 mm);细菌性角膜溃疡8眼，溃疡直径3.0～6.0 mm，位置靠近角膜缘;严重化学烧伤1眼，角膜基质变薄，周边溃疡直径3.5 mm;穿透性角膜移植术后植片溃疡2眼，溃疡位于植片与植床交界处，直径均为3.5 mm。入院时视力:光感8眼，数指9眼，0.1～0.2者5眼。

1.2 手术方法 所有病例均在手术显微镜下进行。用消毒刀片彻底清除病灶区溶解脱落的坏死组织至清洁的角膜基质，刮除病变周围约1 mm的角膜上皮，用50 g·L－1碘酊反复烧灼创面，然后用生理盐水充分冲洗。根据病灶大小、形态，在邻近溃疡的球结膜处制作下方带少许Tenon囊组织的桥状结膜瓣，将其紧贴溃疡面，10-0尼龙线将结膜瓣缝合固定于切除板层的角膜创面。制作的结膜瓣应大于角膜溃疡，以充分覆盖病变区而无明显牵拉为准。针对角膜溃疡的部位及范围大小不同，可选择性采取单蒂结膜瓣遮盖术。2例角膜溃疡穿孔眼，采取双层结膜瓣遮盖，即术中先剥取一小片较厚的Tenon囊组织，堵塞溃疡穿孔并缝合，然后再覆盖结膜瓣，术毕从角巩膜缘侧切口处向前房注入平衡液，形成前房，检查无房水渗漏。所有病例术眼加压包扎12～24 h，并根据原发病应用药物对症处理。术后7～10 d拆线。随访3～6个月，观察结膜瓣血供、前房及视力情况。

2 结果

2.1 结膜瓣血供和愈合情况 术后2周起，20眼(包括2眼角膜穿孔眼)结膜瓣血供良好，角膜浸润及水肿消退，溃疡逐渐修复，感染得到控制(图1－图4);2眼术后1～2周因角膜水肿加重，结膜瓣溶解脱落，其中1眼细菌性角膜溃疡眼再次行结膜瓣遮盖术后溃疡修复;另1眼真菌性角膜溃疡眼反复2次行结膜瓣遮盖术，感染未控制，最终角膜植片完全溶解脱落。随访3～6个月，21眼结膜瓣逐渐变薄呈半透明状，与角膜融为一体，眼部充血消失，感染得到控制，保存了眼球;1眼结膜瓣溶解脱落，患者放弃治疗，手术失败。

Figure 1 Herpes simplex keratitis(matrix necrosis type)with new blood vessel.图1 单纯疱疹性角膜炎(基质坏死型)，伴新生血管长入。

Figure 2 Two months after conjunctival flap covering surgery of the patient in figure one，the flap became thinning and translucent，the blood vessels quantity also significantly reduced.图2 图1患眼结膜瓣遮盖术后2个月，结膜瓣变薄呈半透明状，血管数量明显减少。

Figure 3 Fungal corneal ulcerlied between pupil and corneoscleral limbus，accompanied by hypopyon.图3 真菌性角膜溃疡，溃疡位于瞳孔与角巩膜缘之间，伴有前房积脓。

Figure 4 Four months after conjunctival flap covering surgery of the patient in figure three，the ulcer was cured and conjunctival flap was thinning图4 图3患眼行结膜瓣遮盖术后4个月，溃疡愈合，结膜瓣变薄

2.2 视力 除1眼真菌性角膜溃疡患者结膜瓣溶解，手术失败外，其余21眼术后视力均有改善或提高。末次随访时，22眼中光感5眼，数指～0.1者12眼，0.2 ～0.5者5眼。

2.3 前房及眼压情况 术后1～2周，21眼前房形成良好。随访3～6个月，21眼前房均存在，眼压基本正常，无一例继发青光眼。

3 讨论

角膜病是我国主要的致盲性眼病之一。临床应用结膜瓣治疗眼表疾病迄今已有100 a的历史，但由于术后影响外观并严重影响视力，在眼科临床中应用越来越少。角膜移植是药物治疗无效的角膜病的主要治疗方法。但在角膜材料缺如或一些紧急情况下，为了保存眼球，结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡中仍占有重要地位［1］。

结膜瓣遮盖术是一种用更有修复能力的结膜组织代替破损或缺损的角膜组织，遮盖即将穿孔或已穿孔的溃疡区，防止病菌向眼内感染的手术方式［2］。角膜溃疡时由于病灶区角膜基质中含有大量的炎性细胞，释放多种蛋白酶，导致胶原纤维分解坏死，角膜溃疡经久不愈甚至穿孔。结膜瓣血液供应丰富，采用结膜瓣遮盖易促进深层溃疡牢固愈合，达到修复溃疡的目的，可为二期行角膜移植创造条件［3］。有研究者应用结膜瓣遮盖术治疗30例难治性角膜溃疡取得了较好疗效［4-5］。本组22例患者角膜溃疡多位于偏中心角巩膜缘，溃疡直径多为3.0～5.0 mm;濒临穿孔的溃疡3例，其中2例单纯疱疹病毒性角膜溃疡病变较深，清除病灶后暴露出明显的后弹力层，由于羊膜质地柔软，易发生溶解，不能覆盖保护创面及促进溃疡愈合，因此不宜行羊膜移植;1例真菌性角膜溃疡，由于局部严重的炎症反应导致结膜及眼筋膜囊组织发生纤维化变性，组织血供差［6］，反复2次行结膜瓣遮盖，最终植片溶解，手术失败。本研究中22眼经结膜遮盖术后1次治愈了21眼角膜溃疡，炎症消退后角膜恢复透明，视力保持不变或有提高。结膜瓣遮盖术作为一种非常有效的免疫增强措施，能从组织学和免疫学2个方面清除病灶、修复创面［7-8］。带蒂的结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管，可以增强药物向眼内的渗透性，同时通过与病变角膜的密切接触，将结膜固有的营养物质和生长因子运送到角膜表面，提高局部抗感染能力;另外，结膜瓣遮盖起到机械性保护创面的作用，保护角膜不受胶原酶、铁蛋白酶和其他溶解酶的侵犯，免受炎性分泌物的刺激。结膜血管和Tenon囊血管的双重血液供应为溃疡修复提供了丰富的物质来源，同时吞噬部分病原菌，并阻挡了有害因子的进一步侵蚀，加速修复过程，促进溃疡面与结膜瓣的愈合［9］。本研究中我们制作带Tenon囊组织的结膜瓣，除1眼放弃治疗外，其余患眼溃疡均治愈。

对于活动期、直径大、周边部深层角膜溃疡，或角膜移植术后出现植片溃疡及某些角膜穿孔者，羊膜移植往往效果欠佳;如行角膜移植，因为在溃疡活动期，术后炎症反应重，易导致手术失败［10］。结膜瓣遮盖术可作为有效的应急方法，以挽救眼球。术后结膜瓣退缩是导致手术失败的主要原因。为提高手术成功率，我们认为术中应注意以下几点:(1)彻底清除病灶部位坏死组织和邻近1 mm范围的健康组织，如角膜组织还有一定厚度，则可谨慎地剖切到透明健康的基底为止;清除病灶应谨慎，避免人为造成后弹力层膨出或角膜穿孔;(2)应用50 g·L－1碘酊对手术创面仔细反复烧灼，生理盐水充分冲洗;(3)制作结膜瓣要足够大，应完全覆盖角膜创面，且充分减张，避免缝合时发生撕裂;(4)结膜瓣下方应带有少许Tenon囊组织，病变较深或已穿孔的病例可取稍厚些，结膜瓣蒂不要过窄，避免供血不足导致结膜瓣脱落;(5)切取结膜瓣时应远离角膜缘1～2 mm，避免损伤角膜缘干细胞区，影响角膜创口愈合。

结膜遮盖术操作简单、经济方便、术后并发症少、恢复快。对药物治疗无效，不适合行羊膜移植和角膜移植者可实施该手术，以达到稳定眼表、治愈溃疡、挽救眼球的目的。只要手术适应证选择适当、术中注意手术技巧及细致操作，结膜遮盖术是难治性角膜溃疡的有效方法之一。

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7 丁亚莉.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡42例［J］.眼科新进展，2009，29(9):707-708.

8 谢立信.眼科手术学:理论与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2004:120-123.

9 李进凯，荆小丽，张瑞娜.结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的效果［J］.眼外伤职业眼病杂志，2009，31(7):550-552.

10靳 雷，崔建萍.继发性角膜溃疡的临床治疗［J］.国际眼科杂志，2009，9(10):1976-1978.