腹横筋膜加强修补在腹股沟疝修补术中的作用

樊盛军

目前腹股沟疝的治疗以应用补片的无张力修补替代传统的手术方式［1］。但对于其中后壁缺损较大的疝，是单纯应用补片修补为好，还是予以加强腹横筋膜修补再应用补片，一直存在争议。我院总结2002—2010年242例腹股沟疝患者的临床资料，分析腹横筋膜加强修补在治疗腹股沟疝的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002—2010年我院收治的腹股沟疝患者242例 (256侧)为研究对象，其中男230例，女12例;年龄38～91岁，平均 (62.31±7.31)岁，病程2个月～17年。均为腹股沟初发疝，无嵌顿疝及复发疝，其中单侧疝228例，双侧疝14例。合并高血压或冠心病72例，前列腺增生45例，糖尿病44例，慢性支气管炎29例。

1.2 分组 随机分成2组，A组121例(128侧)，其中男116例，女5例;年龄40～88岁，平均 (63.30±7.88)岁。依据中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法，I型32例 (34侧)，Ⅱ型52例 (55侧)，Ⅲ型37例 (39侧)。行平片结合加强腹横筋膜修补。B组121例(128侧)，其中男114例，女7例;年龄38～91岁，平均 (61.72±7.64)岁。，I型30例 (32侧)，Ⅱ型55例 (58侧)，Ⅲ型36例 (38侧)。行单纯平片无张力修补。两组患者男女比例、年龄及腹股沟疝类型具有均衡性。手术由同组医师完成。随访时间均超过1年，平均15个月。1.3 修补材料 平片为德国贝朗及美国Gore公司成型疝补片，成分为单丝聚丙烯或膨体聚四氟乙烯。

1.4 手术方法 A组行平片结合加强腹横筋膜修补，常规切口，游离精索，充分游离预修补解剖层面，注意保护神经，寻及疝囊并游离至高位，常规不高位结扎疝囊，个体化处理疝囊分为单纯内翻、荷包缝合内翻，如疝囊较大，则横断，远端止血旷置，近端缝合内翻。对于Ⅰ、Ⅱ型疝，术中自精索后内环口下方探明腹横筋膜裂隙大小，不必剪开腹横筋膜，用1号丝线间断缝合或“8”字缝合腹横筋膜裂隙使内环口可容一示指尖通过不至于卡压精索为止。对于Ⅲ型疝，因内环明显扩大或腹横筋膜极薄弱松弛，单纯缝合腹横筋膜没有意义，可将内环口下方腹横筋膜裂隙内外侧腹内斜肌、腹股沟韧带延伸的筋膜样组织缝合，同样使内环口可容一示指尖通过，缩窄成形。将补片裁减适当大小，平铺于精索后腹股沟管后壁，周围与耻骨筋膜、联合肌腱、腹股沟韧带间断缝合，至精索处剪开重叠包绕精索缝合，精索与补片间留一小指尖间隙，重建内环口。修补牢靠后，逐层关闭切口。B组除不加强缝合后壁腹横筋膜裂隙外，余操作同A组。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用(x—±s)表示，两组间比较采用U检验;计数资料采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、住院时间、并发症发生率、术后疼痛及异物感比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);B组复发率较A组明显增多，差异有统计学意义(p＜0.05，见表1)。A组出现尿潴留6例，阴囊积液3例，切口周围肿胀积液2例。术后疼痛持续时间平均6 d，其中最长1例为3个月。腹股沟异物样不适感3个月内均消失。B组尿潴留7例，阴囊积液2例，切口积液1例。术后疼痛持续时间平均7 d，最长1例为6个月。异物感最长6个月消失。

3 讨论

自20世纪80年代起Lichtenstein等［2］和 Rutkow 等［3］相继采用人工材料平片和网塞治疗腹股沟疝，使疝复发率降低。根据文献报道，传统疝修补术后复发率一般在10%左右［4］，复发疝修补术后复发率可超过20%［5］，而无张力疝修补术后复发率为1.3% ～5.8%［6］。无张力疝修补术已替代传统的手术方式，成为目前疝治疗的常规术式［7］。尽管如此，临床治疗中发现，无张力修补术仍有需改进之处，如术后异物感强，仍存在一定复发率等。单纯平片修补在后壁缺损巨大情况下不尽满意，而应用充填式无张力疝修补术，因其立体结构，异物感较强，术后有不适感［8］。有报道对于Ⅲ型患者，有时需要使用2～3个网塞，也难以避免复发［9］。针对上述情况，本研究均采用筋膜前平片式修补术，同时对于部分后壁缺损患者采用腹横筋膜加强修补的方式，取得了满意的疗效。

无张力修补术较传统手术之所以复发率明显降低，其理论基础是认为腹股沟疝的病因是腹股沟管后壁的解剖缺损。根据2003年中华医学会外科分会疝和腹壁学组修订的成人腹股沟疝分型，腹股沟疝分为4型［10］:(1)I型:疝环缺损直径≤1.5 cm，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整;(2)Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm，疝环周围腹横筋膜存在，但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整;(3)Ⅲ型:疝环缺损直径≥3.0 cm。疝环周围腹横筋膜薄而无张力，或已萎缩，腹股沟管后壁缺损;(4)Ⅳ型:复发疝。

表1 两组手术效果比较Table 1 Comparison of surgical outcome between two groups

通过分型，可以看出，内环和腹横筋膜的缺损和薄弱在疝形成中的重要性。如果应用网塞填补较大的内环而不是缩小缺损的内环，应用多个网塞也不能避免复发［9］。另一方面，只应用平片修补后壁而不改善腹横筋膜的薄弱，对于较大后壁缺损的疝不够可靠［11］。本组3例复发均为Ⅲ型疝，而Ⅲ型疝中内环的扩大、腹横筋膜的缺损更明显。

腹横筋膜修补在既往的传统手术中已成为共识，其代表是shouldice手术。其精髓就是把腹横筋膜重叠缝合，复发率也下降至1%～2%，这说明腹横筋膜在疝修补中的重要性。在无张力修补术的广泛应用之后，腹横筋膜修补的重要性提及不多，主要因为无张力修补术理论强调修补的无张力性。后壁缺损的相互缝合可能会成为有张力的修补。在应用无张力修补术中加强腹横筋膜的修补仍有必要性。

首先，内环作为斜疝经过的第一个关口，其和腹横筋膜的解剖关系密切。腹横筋膜的概念在1840年由Cooper年提出。现代解剖认为腹横筋膜是腹壁深层内腹筋膜的一部分，前贴腹横肌，后衬于腹膜，斜疝患者腹膜鞘状突开放，腹膜漏斗颈部即疝囊颈，腹横筋膜漏斗的外部即内环。故内环就位于腹横筋膜层，是腹横筋膜层因疝囊突出最先出现病理变化的解剖结构，Christopher认为即便是小的斜疝也必须修补内环［12］。内环内侧覆盖着腹横筋膜悬韧带和凹间韧带，同时还有精索、输精管斜行经内环内侧。这些结构阻挡了疝囊不易自此外突。外侧部分薄弱，为斜疝的好发部位。只有缝合了腹横筋膜裂口，才能缩小扩大的内环口，也就关闭了疝复发的闸门。所以修补斜疝首先应增强内环的外侧区，未修补内环，亦即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位。该处受到的腹压最大，为术后疝复发保留了基础。

其次，腹横筋膜的加强修补并未产生额外的张力。本研究结果显示，无张力修补术的复发主要存在于Ⅲ型疝。Ⅲ型疝的腹横筋膜松弛、薄弱，无张力，内环口明显扩大，已经不符合正常生理状态。术中将腹横筋膜重叠缝合，原则是宜松不宜紧，达到缩小内环目的恢复正常解剖状态即可。缝合松弛的腹横筋膜并未增加明显张力。仍符合无张力修补原则。

第三，有学者认为，无张力修补术已经可替代以shouldice手术为代表的加强腹横筋膜修补的手术方式。是腹股沟疝手术的“金标准”［13］。本研究认为两者不是替代关系，而是相互补充关系。在后壁缺损较小的I型、Ⅱ型疝，腹横筋膜张力正常，单纯应用补片即可。对于腹后壁缺损较大的Ⅲ型疝，腹横筋膜已失去应有的作用，单纯应用平片修补腹横筋膜前面，必将留下其后内环口巨大缺损的隐患。不少学者对于这种情况倾向于使用网塞等装置充填内环，但其立体结构和较硬的材质增加了术后不适感。为解决此问题，Gilbert等［14］发明了普理灵疝装置 (PHS)，可同时修补腹横筋膜背面组织，虽可修补巨大疝，但其缺点是对于与周围组织粘连紧密的疝操作困难，筋膜后双层网片与腹壁修复网片轻量化的趋势相悖。正如目前多数观点认为，腹横筋膜前单纯平片修补适用于后壁缺损较小的疝修补，而对于后壁缺损较大的疝应慎用。本研究结果也证实这点，尤其是Ⅲ型疝，单纯应用平片复发率较高。本组5例复发均为Ⅲ型疝。在应用平片修补时直接加强缝合腹横筋膜即可解决上述问题。

综上所述，腹横筋膜加强修补进一步降低了无张力修补术的复发率，扩大了平片治疗巨大疝的适用范围和可靠性，符合现代疝理论和无张力疝修补概念，是无张力疝修补术的有力补充。

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6 李力人，黄奕华.腹股沟疝无张力疝修补术与Bassini修补术的比较 ［J］.中华普通外科杂志，2001，16(10):624－626.

7 戴光耀，王学平，谈力欣，等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的体会［J］.中国全科医学，2008，11(8):1496.

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