氨溴特罗联合孟鲁司特对儿童咳嗽变异性哮喘的症状评分和肺功能的影响

陈啸洪，张佩红，李华浚，王 燕

咳嗽变异性哮喘 (CVA)是儿童慢性咳嗽的常见病因，占儿童慢性孤立性咳嗽发病率的 17.0% ～ 40.1%［1－3］。CVA的治疗常用吸入糖皮质激素 (ICS)和(或)白三烯受体调节剂［4］。氨溴特罗是一种具有支气管扩张和祛痰功能的药物，有报道其对CVA有较好的疗效［5］。为了观察其对CVA治疗的临床效果，本研究以孟鲁司特为对照，对其疗效特别是临床症状评分和肺功能的影响进行前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月—2010年5月绍兴市人民医院哮喘专科门诊及绍兴富盛人民医院门诊就诊的CVA患儿90例为研究对象，其中男53例，女37例;年龄6～12岁，平均9.0岁。CVA的诊断符合2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (试行)》［4］的诊断标准。排除标准:(1)合并过敏性鼻炎及其他疾病者;(2)入组前1周给予过皮质激素、茶碱、抗组胺药物及其他β2－受体激动剂治疗者。

1.2 分组 90例患儿随机分成A、B、C 3组。A组30例，其中男16例，女14例;年龄6.5～12.0岁，平均9.2岁。B组30例，其中男17例，女13例;年龄6.0～11.5岁，平均8.9岁。C组30例，其中男16例，女14例;年龄6.0～12.0岁，平均9.0岁。3组患儿男女比例及年龄分布具有均衡性，家属均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 A组给予孟鲁司特 (商品名顺尔宁，默沙东公司生产)5 mg/次，1次/d，口服;B组给予孟鲁司特5 mg/次，1次/d，加用氨溴特罗口服液(商品名易坦静，北京韩美药品有限公司生产)20 ml/次，2次/d，口服;C组给予氨溴特罗口服液20 ml/次，2次/d，口服。3组疗程均为4周。

1.4 观察指标 (1)治疗后2周、4周哮喘控制测试 (C－ACT)评分;(2)治疗后2周、4周肺功能 (PEF变异率)变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后2周、4周3组C－ACT评分比较 治疗后2周B组C－ACT评分明显高于A组和C组，差异均有统计学意义(p＜0.05);A组和C组比较差异无统计学意义 (P=0.197)。治疗后4周CACT评分A、B、C 3组比较差异无统计学意义 (P=0.103，见表1)。

2.2 治疗后2周、4周3组PEF变异率比较 治疗后2周PEF变异率B组明显低于A组和C组，差异均有统计学意义(p＜0.05);A组和C组比较差异无统计学意义 (P=0.715)。治疗后4周PEF变异率A、B、C 3组比较差异无统计学意义 (P=0.115，见表2)。

2.3 不良反应 3组患儿在治疗过程中均无明显不良反应发生。

表1 治疗后2周、4周3组C－ACT评分比较(，分)Table 1 Comparison of C－ACT score two weeks and four weeks after treatment in three groups

表1 治疗后2周、4周3组C－ACT评分比较(，分)Table 1 Comparison of C－ACT score two weeks and four weeks after treatment in three groups

组别 例数 治疗后2周 治疗后4周A组30 20.5±2.3 23.5±1.5 B组 30 23.8±2.5 24.1±1.2 C组 30 19.8±2.1 23.1±1.4 F 13.050 2.367 P值值0.000 0.103

表2 治疗后2周、4周3组PEF变异率比较，%)Table 2 Comparison of PEF mutation rate two weeks and four weeks after treatment in three groups

表2 治疗后2周、4周3组PEF变异率比较，%)Table 2 Comparison of PEF mutation rate two weeks and four weeks after treatment in three groups

组别 例数 治疗后2周 治疗后4周A组30 21.6±2.6 14.4±2.0 B组 30 15.2±2.3 13.8±2.1 C组 30 20.4±2.4 14.5±2.3 F 31.105 2.215 P值值0.000 0.115

3 讨论

CVA是一种以咳嗽为惟一或主要表现，不伴明显喘息的特殊类型哮喘［4，6－7］。CVA存在与典型哮喘相似的呼吸道炎症和呼吸道重构，伴呼吸道反应性增高，并对β2－受体激动剂和茶碱等支气管舒张治疗反应良好［8］。如果不对CVA进行适当的早期干预，约1/3的CVA患儿会出现喘息症状，并发展为典型的哮喘。鉴于CVA与典型的哮喘有相似的病理特点，因此，CVA的治疗总体上应遵循典型哮喘的治疗原则。

研究显示，在CVA所致慢性咳嗽的患儿痰液中，半胱酰氨白三烯水平比健康对照组儿童显著增高［9］。在孟鲁司特治疗CVA动物模型研究中发现，孟鲁司特能显著减少咳嗽的频次，降低特异性的呼吸道阻力和肺泡灌洗液中的炎性细胞数量［10］。孟鲁司特能消除对支气管扩张剂、抗变应性药物和ICS无效的CVA咳嗽，并能增加对辣椒素刺激所致咳嗽的阈值［11］。本研究结果显示，孟鲁司特能显著改善临床症状，降低呼吸道的反应性，改善肺功能。

研究表明，在CVA中也存在呼吸道上皮受伤和脱落，包括纤毛上皮细胞丧失、剥露面积增加，基底膜增厚，黏液腺及杯状细胞增生、血管增生、平滑肌增生和肥厚、黏膜水肿和炎性细胞浸润［12］，从而导致呼吸道的反应性增加。氨溴特罗口服液是盐酸氨溴索和盐酸克仑特罗的复合制剂，盐酸克仑特罗为选择性很强的β2－受体激动剂，有松弛支气管平滑肌，增强纤毛运动、溶解黏液，促进痰液排出的作用。其作用是沙丁胺醇的100倍，起效快，维持时间长，不良反应轻。盐酸克仑特罗还有较强的抗过敏作用。盐酸氨溴索为黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，降低痰液黏度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。本研究结果显示，氨溴特罗能显著改善临床症状，降低呼吸道的反应性，改善肺功能，其效果和孟鲁司特相似。

本研究结果显示，氨溴特罗联合孟鲁司特在治疗2周后C－ACT评分和肺功能的改善明显好于氨溴特罗和孟鲁司特单独使用。治疗4周后3组C－ACT评分和肺功能的改善无明显差异，说明随着时间的延长，加上哮喘疾病本身具有自限性的特点，氨溴特罗和孟鲁司特都能缓解症状，增加C－ACT评分，改善PEF变异率。氨溴特罗和孟鲁司特联用既能减少呼吸道的炎性细胞浸润，促进组织的修复，又能解除气道痉挛，促进痰液的排出，从而迅速改善临床症状，降低呼吸道的反应性，改善肺功能。氨溴特罗和孟鲁司特联用具有叠加的效果。

1 Matsumoto H，Nimi A，Takemura M，et al.Prognosis of cough vaiant asthma:A retrospectine analysis ［J］. J Asthma，2006，43(2):131－135.

2 陈啸洪，李华浚，陈青春.儿童慢性咳嗽病因分析［J］.中国医师进修杂志 (综合版)，2007，30(11):53－55.

3 沈照波.56例咳嗽变异性哮喘临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(7):938.

4 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (试行)［S］.中华儿科杂志，2008，46(10):745－753.

5 王建亮，马宁，李翠英.氨溴特罗口服液治疗儿童咳嗽变异性哮喘的疗效观察［J］.宁夏医学杂志，2008，30(6):558.

6 孙晓清.儿童咳嗽变异性哮喘60例临床分析［J］.中国基层医药，2009，16(4):714.

7 毛伟长，苏琴.儿童咳嗽变异性哮喘50例临床分析［J］.中国基层医药，2009，16(6):1034.

8 徐裕祥.咳嗽变异性哮喘30例诊治分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(7):615.

9 Birring SS，Parker D，Brightling CE，et al.Inducced sputum inflammatory mediator concentrations in chronic cough［J］.Am J Rrspir Crit Care Med，2004，169(1):15－19.

10 Nishitsuji M，Fujimura M，Oribe Y，et al.Effect of montelukast in a guinea pig model of cough variant asthma［J］.Pulm Pharmacol Ther，2008，21(1):142 －145.

11 Antoniu SA，Mihaescu T，Donner CF.Phamacotherapy of cough variant asthma ［J］.Expert Opin Phamacother，2007，8(17):3021－3028.

12 洪建国.咳嗽变异性哮喘的发病机制［J］.实用儿科临床杂志，2010，25(16):1205－1206.