2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的系统综述

刘薇薇，王媛媛

随着城市化、老龄化的进展和生活方式的转变，2型糖尿病已成为威胁我国国民健康的主要疾病之一，这涉及越来越高的费用支出、越来越多的卫生资源利用以及对人们诸多生活质量的影响。由于2型糖尿病具有病程长、与患者个人观念及生活行为习惯密切相关等特点，因此，患者的自我管理被认为是最有效控制2型糖尿病的手段之一，在世界范围内，现已开展了各式各样的针对2型糖尿病患者的自我管理干预研究和项目，本研究对其中20项 (25篇文献)于2008—2010年公开发表的、较高质量的随机对照试验进行系统综述，为今后2型糖尿病患者自我管理研究和实践工作提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 分别以“type 2 diabetes”、“self care”、“self management”、“patient education”、“peer support”、“peer education”及“randomized controlled trial”和“2型糖尿病”、“自我管理”、“患者教育”、 “同伴支持”、 “同伴教育”及“随机对照试验”等为检索词，检索Medline、PudMed、CNKI中国学术期刊网全文数据库、维普中文科技期刊数据库和万方数据资源系统、中国生物医学期刊数据库 (CBM)等常用医学数据库，并通过文献追溯和人工检索的方法，收集国内外2008—2010年公开发表的关于2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验的中英文研究报道。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 (1)2008—2010年公开发表的关于2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验研究;(2)中文或英文的报道;(3)公开发表其终末或阶段性干预效果评价结果的研究;(4)文中明确提出干预的主要目的是提高患者的自我管理能力;(5)有对干预措施的详细介绍;(6)有对失访情况的描述;(7)干预组和对照组在人口社会学构成、干预前的糖尿病病情〔如糖化血红蛋白 (HbA1c)、空腹血糖、病程等〕等方面大致有可比性。

1.2.2 排除标准 参考Jadad等［1］提供的标准，对每篇文献进行质量评价，合并来源于同一研究的报告，剔除重复报告、设计有明显缺陷、数据不完整、统计分析有误的文献。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据文献资料纳入及排除标准，经筛选纳入本次系统综述的文献共有25篇 (其中6篇发表于2008年，10篇发表于2009年，9篇发表于2010年)，合并来源于同一研究的文献后，共计20项研究，其中单纯随机对照研究(RCT)11项、整群RCT 3项，平行RCT 4项，整群平行RCT 2项;累计干预人群7 241例，对照人群6 696例;涉及美国、英国、荷兰、阿联酋、德国、意大利、日本、中国等国家;项目开展地点包括社区、医院等，其中16个干预项目部分或全部在社区 (或社区诊所)进行，干预时间为12周～8年，干预组失访率为2.0%～38.7%，对照组失访率为0.8%～34.1%(见表1)。

2.2 自我管理支持者和行为改变理论或技术 20项研究中，涉及的自我管理支持者可大致分为二类:一类是专业人员(如社区医生、社区护士、健康教育者、专科医生或护士等);一类是社会网络人员 (如患者家属或朋友、其他患者等)。有9项研究在文献中介绍了干预时涉及的行为改变理论，包括自我效能、社会支持、动机谈话技术、学习理论、健康信念模式、行为分阶段改变理论等。另外，有2项研究利用了信息化管理软件和网络技术 (见表2)。

2.3 效果评价指标 20项研究中，主要从健康状况、患者对干预的依从性 (同伴的影响力、对干预的满意度、对干预措施的执行情况等)、卫生资源利用情况 (治疗方案、服药情况、门急诊或住院情况等)和成本分析 (与疾病相关的各项花费)这4个方面对干预效果进行评价 (见表3)。其中健康状况又可分为4个方面:(1)疾病相关的知识、态度、信念和行为:如对疾病的理解和相关知识、对信息的需求、预先应对技能、自我效能、感知到的危险性、个人控制能力、体育锻炼、吸烟、饮食摄入、个人护理行为等情况;(2)生理健康水平:如体质量、腰围、空腹血糖、HbA1c、血脂、血压、是否出现合并症、急性并发症发生率或次数、疼痛、躯体活动受限、一般生理健康水平等;(3)心理健康水平:如抑郁、焦虑、情绪角色受限、一般心理健康水平等;(4)社会健康水平:如社会支持网络、社会支持、社交功能、一般社会健康水平等。另外，在这20项研究中，大都将“HbA1c的变化”作为糖尿病控制的一级效果评价指标。

表1 20项2型糖尿病患者自我管理干预RCT的基本情况Table 1 Backgrounds of 20 self－management RCT interventions among patients with type 2 diabetes

表2 20项2型糖尿病患者自我管理干预RCT中进行的干预措施的基本情况Table 2 Intervention strategies of 20 self－management RCT interventions among patients with type 2 diabetes

表3 20项2型糖尿病患者自我管理干预随机对照试验研究的效果评价指标Table 3 The evaluation indicators used in those 20 self－management RCTinterventions among patients with type2 diabetes

3 讨论

由本系统综述研究结果可见，目前国内外2型糖尿病患者自我管理干预项目基本可以划分为两类:一类以医务人员和其他专业人士提供自我管理支持为主，主要向患者提供专业性支持，一些新兴的利用网络或信息化管理软件的自我管理干预策略也基本可归于此类;另一类以患者之间 (或其家属及与其相关的其他社会人员)提供自我管理支持为主，即同伴教育，主要向患者提供社会性支持。这两类干预措施相比较，相同点在于都是以教育患者为核心手段。不同之处在于:医务人员支持更有专业保障，但往往不能保证有足够的时间与患者交流，而且由于医务人员的专业身份，难以让患者感觉到社会性支持;同伴教育者支持则是利用同伴之间的共性和相似性，使交流更为自然、顺畅，并通过榜样的示范带头作用和建立一定的社会标准对受众者施加影响，但相对缺乏有效的专业性支持。然而，由于疾病与个体的生理、心理和社会状态三方面均有密切关联，而这三方面又相互影响，因此，在2型糖尿病患者自我管理过程中离不开专业性和社会性的共同支持以及二者之间的良性互动，不同疾病阶段 (或面临/需要解决不同的健康问题)以及不同行为改变阶段，需要不同程度、不同外界来源的支持，并且支持的内容和方式也应有所侧重。因此，建立一个有效的、包含社会性和专业性双重支持的2型糖尿病患者自我管理模式就显得很有必要，而且，还需注重合理运用行为改变理论和现代化信息技术。

本研究结果显示，在20个项目中，16个干预项目部分或全部在社区 (或社区诊所)进行，可见，社区是开展糖尿病患者自我管理干预项目的重要场所。社区 (以社区卫生服务中心或站为圆心所覆盖的地理性及功能性范围)作为医务人员和患者之间、患者与患者之间互动最密切、长久的场所，也就相应地为连续性的、包含了社会性和专业性双重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一个“天然”的具备三间 (时间、空间、人间)条件的场所，同时由于这种支持的连续性、长期性及其需求 (新发病例)的不断增加，建立一套系统、有效的以社区为基础的2型糖尿病患者自我管理模式就显得至关重要。同时，信息化管理软件与网络技术的应用也可提高自我管理的干预效果。

目前国际上尚缺乏比较系统、完善、普适的慢性病自我管理评价框架和工具，这20个项目中所运用的效果评价指标和测量工具也都各不相同，但主要是从健康状况、患者对干预的依从性、卫生资源利用情况和成本分析这四个方面对干预效果进行评价。而且，本研究组在进行慢性病管理的实践活动中也逐渐发现，干预实施者 (即主要的自我管理支持者)对干预的依从性大小也对干预效果起着至关重要的作用。因此可总结出，一个良好的慢性病控制策略的效果终点应主要反映为四个方面:(1)疾病得以控制，生活质量得到改善，其中“HbA1c的变化”作为糖尿病控制的一级效果评价指标;(2)干预者和患者双方均对干预措施有较高的依从性;(3)卫生资源的合理利用;(4)成本下降。这一结论可为今后的慢性病干预项目在选取效果评价指标和设计测量工具方面提供参考和借鉴。

1 Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1 －12.

2 Christian JG，Bessesen DH，Byers TE，et al.Clinic－based support to help overweight patients with type2 diabetes increase physical activity and lose weight［J］.Arch Intern Med，2008，168(2):141 －146.

3 Davies MJ，Heller S，Skinner TC，et al.Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed(DESMOND)programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes:cluster randomised controlled trial［J］.BMJ，2008，336(7642):491－495.

4 Gillett M，Dallosso HM，Dixon S，et al.Delivering the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed(DESMOND)programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes:cost effectiveness analysis［J］.BMJ，2010，341:c4093.

5 Pearce KA，Love MM，Shelton BJ，et al.Cardiovascular risk education and social support(CaRESS):report of a randomized controlled trial from the Kentucky Ambulatory Network(KAN)［J］.JAm Board Fam Med，2008，21(4):269－281.

6 Venmans LM，Gorter KJ，Hak E，et al.Short－term effects of an educational program on health－seeking behavior for infections in patients with type2 diabetes:a randomized controlled intervention trial in primary care［J］.Diabetes Care，2008，31(3):402－407.

7 Thoolen B，De Ridder D，Bensing J，et al.Beyond Good Intentions:the development and evaluation of a proactive self－management course for patients recently diagnosed with type 2 diabetes［J］.Health Educ Res，2008，23(1):53 －61.

8 Strurt J，Whitlock S，Fox C，et al.Original Article:Psychological Issues and Educaiton Effects of the Diabetes Manual 1:1 structured education in primary care ［J］.Diabetes Medicine，2008，25:722 －731.

9 Skelly AH，Carlson J，Leeman J，et al.Controlled trial of nursing interventions to improve health outcomes of older African American women with type 2 diabetes［J］.Nurs Res，2009，58(6):410 －418.

10 Al MN，Kamal MM，Ghabash NM，et al.Influence of pharmaceutical care on health outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67(5):547 －557.

11 Braun AK，Kubiak T，Kuntsche J，et al.SGS:a structured treatment and teaching programme for older patients with diabetes mellitus－－a prospective randomised controlled multi－centre trial［J］.Age Ageing，2009，38(4):390－396.

12 Janssen PG，Gorter KJ，Stolk RP，et al.Randomised controlled trial of intensive multifactorial treatment for cardiovascular risk in patients with screen－detected type 2 diabetes:1－year data from the ADDITION Netherlands study ［J］.Br JGen Pract，2009，59(558):43－48.

13 Williamson DA，Rejeski J，Lang W，et al.Impact of a weight management program on health－related quality of life in overweight adults with type 2 diabetes［J］.Arch Intern Med，2009，169(2):163－171.

14 Jakicic JM，Jaramillo SA，Balasubramanyam A，et al.Effect of a lifestyle intervention on change in cardiorespiratory fitness in adults with type 2 diabetes:results from the Look AHEAD Study［J］.Int JObes(Lond)，2009，33(3):305－316.

15 Wadden TA，West DS，Neiberg RH，et al.One－year weight losses in the Look AHEAD study:factors associated with success［J］.Obesity(Silver Spring)，2009，17(4):713－722.

16 Foster GD，Borradaile KE，Sanders MH，et al.A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type2 diabetes:the Sleep AHEAD study［J］.Arch Intern Med，2009，169(17):1619－1626.

17 Redmon JB，Bertoni AG，Connelly S，et al.Effect of the look AHEAD study intervention on medication use and related cost to treat cardiovascular disease risk factors in individuals with type2 diabetes ［J］.Diabetes Care，2010，33(6):1153－1158.

18 Farmer AJ，Wade AN，French DP，et al.Blood glucose self－monitoring in type 2 diabetes:a randomised controlled trial［J］.Health Technol Assess，2009，13(15):1 －50.

19 吴丽萍，李亚洁，张缀琴.行为转变理论在2型糖尿病患者足部自护行为中的应用［J］.中华护理杂志，2009，44(12):1086－1089.

20 Trento M，Gamba S，Gentile L，et al.Rethink Organization to iM-prove Education and Outcomes(ROMEO):a multicenter randomized trial of lifestyle intervention by group care to manage type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2010，33(4):745 －747.

21 Lorig K，Ritter PL，Laurent DD，et al.Online diabetes self－ management program:a randomized study ［J］.Diabetes Care，2010，33(6):1275－1281.

22 Huang MC，Hsu CC，Wang HS，et al.Prospective randomized controlled trial to evaluate effectiveness of registered dietitian－led diabetes management on glycemic and diet control in a primary care setting in Taiwan［J］.Diabetes Care，2010，33(2):233－239.

23 Sone H，Tanaka S，Iimuro S，et al.Long－term lifestyle intervention lowers the incidence of stroke in Japanese patients with type2 diabetes:a nationwide multicentre randomised controlled trial(the Japan Diabetes Complications Study)［J］.Diabetologia，2010，53(3):419 －428.

24 Stone RA，Rao RH，Sevick MA，et al.Active care management supported by home telemonitoring in veterans with type 2 diabetes:the DiaTel randomized controlled trial［J］.Diabetes Care，2010，33(3):478－484.

25 陈亚娟，张拓红，李志新，等.“快乐生活俱乐部”在社区糖尿病管理中的效果评价 ［J］.中国全科医学，2010，13(9):2823－2825.

26 朱静芬，谢庆文，戴斐，等.2型糖尿病社区饮食干预效果分析［J］.上海交通大学学报 (医学版)，2010，30(8):910－913.