异基因造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的疗效研究

朱 玲，薛 梅，王志东，闫洪敏，刘 静，丁 丽，王恒湘

重型再生障碍性贫血 (severe aplastic anemia，SAA)起病急，病情重，死亡率高，目前以免疫抑制剂及异基因造血干细胞治疗为主。近十余年来，随着新型免疫抑制剂问世及异基因造血干细胞移植 (allo－HSCT)包括单倍型HSCT的深入研究和广泛开展，SAA的疗效得到很大改观。目前，对于年轻的SAA患者，人类白细胞抗原 (HLA)配型相合的allo－HSCT是优先选择，但对于无全相合供者且药物治疗无效的严重患者，非亲缘全相合、单倍型相合移植亦不失为选择之一。我院2009年4月—2010年9月分别采用亲缘HLA配型全相合、非亲缘全相合、单倍型相合allo－HSCT方法，共治疗8例SAA，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例SAA患者中男5例，女3例，年龄3～52岁，中位年龄13.4岁;SAA－Ⅰ型5例，SAA－Ⅱ型3例;除1例 (例4)外，其余患者均接受过包括环孢素A(CSA)在内的多种免疫抑制剂治疗;诊断至进行移植的时间为2～12个月，中位时间为5.1个月。8例中4例为父母提供的单倍型相合未去T细胞造血干细胞移植，1例为胞弟提供的全相合造血干细胞移植，3例为中华骨髓库提供的非亲缘全相合移植 (见表1)。SAA诊断及分型采用国际再生障碍性贫血研究组标准。

1.2 预处理方案 单倍型相合预处理方案:氟达拉滨 (FLU)30 mg·m－2·d－1(－10～ －7);环磷酰胺 (CTX)50 mg·kg－1·d－1(－6 ～ －3);马利兰 (BU)4 mg·kg－1·d－1(－10～ －9);抗 T淋巴细胞球蛋白 (ATG)20 mg·kg－1·d－1(－4～－1)或者抗胸腺细胞球蛋白5 mg·kg－1·d－1(－4～－1)。非亲缘及亲缘全相合移植预处理方案:FLU 30 mg·m－2·d－1(－10 ～ －5)，CTX 60 mg·kg－1·d－1(－4 ～ －3)，ATG 5 mg·kg－1·d－1(－4 ～ －1)。

1.3 造血干细胞移植类型 亲缘及非亲缘全相合采用外周血造血干细胞移植，供者经 rhG－CSF 5～10μg·kg－1·d－1动员，用药5～6 d经血细胞分离机SC－3000PLUS分离外周血干细胞。单倍型相合移植采用外周血及骨髓造血干细胞混合移植。rhG －CSF(惠尔血)5 μg·kg－1·d－1动员，第 4 天采集骨髓干细胞，第5天采集外周血干细胞。8例患者输注有核细胞数为 (7.57～17.38) ×108/kg，中位数为12.22×108/kg;CD34细胞数为 (1.64～12.49) ×106/kg，中位数为5.65×106/kg(见表2)。

1.4 移植物抗宿主病 (GVHD)预防 GVHD预防采用联合免疫抑制剂方法。亲缘全相合移植采用CSA+短程氨甲蝶呤(MTX)，单倍型相合及非亲缘全相合GVHD预防方案采用免疫抑制剂CSA、MTX、CD25单克隆抗体和霉酚酸酯 (MMF)。

1.5 支持治疗 患者移植期间住空气层流无菌病房，严格消毒隔离，进无菌饮食，适当肠外营养，回输干细胞后第2天开始使用粒细胞集落刺激因子 (G－CSF)，250μg/d，促进造血功能恢复，至中性粒细胞＞2.0×109/L止。血红蛋白低于80 g/L及血小板 (PLT)低于15×109/L时输注已经滤白或20 GY照射过的红细胞及PLT。常规应用肠道消毒药物，使用无环鸟苷预防疱疹病毒感染，氟康唑预防真菌感染，静脉滴注丙种球蛋白。体温超过38℃者给予广谱抗菌药，3～5 d体温不降，加用抗真菌药物，每1～2周监测巨细胞病毒 (CMV)，阳性者给予更昔洛韦或可耐治疗。注意保护肝脏、心脏、肾脏功能，利尿，使24 h尿液保持在3 000 ml，5%碳酸氢钠碱化尿液，使尿液pH值保持在7.5～8.0，使用美司钠预防出血性膀胱炎。

1.6 疗效评价 以外周血中性粒细胞绝对值 (ANC)≥0.5×109/L、PLT≥20×109/L为造血功能重建标准，以DNA短串联重复序列多肽性分析 (STR－PCR)、性染色体分析、血型变化检测等为植入依据，移植后1年内每3个月全面体检1次，次年起每6个月体检1次。随访至2011年3月。

表1 8例患者的临床资料Table 1 The clinical data of 8 patients

表2 8例患者的移植资料Table 2 Transplantation data of 8 patients

2 结果

2.1 造血重建 8例患者均获造血重建，ANC恢复至≥0.5×109/L的时间为10～17 d，中位时间为12.5 d;PLT≥20×109/L的时间为9～25 d，中位时间为13.8 d。移植后静脉输注悬浮红细胞3～45 U，平均12 U;静脉输注单采血小板2～39 U，平均9 U;移植后+30 d 7例患者血常规及骨髓恢复正常或接近正常，DNA STR－PCR、性染色体分析及血型鉴定等均证明为供者型。表2显示，单倍型相合移植、全相合移植、非亲缘全相合移植之间的造血重建时间无明显差异。

2.2 GVHD 2例同时合并急性和慢性GVHD，例3于+30 d出现皮肤Ⅱ度GVHD，甲强龙治疗25 d痊愈，+120 d出现皮肤及肝脏Ⅱ～Ⅲ度GVHD，甲强龙治疗3周后痊愈。例6于+36 d出现肠道I度GVHD，经输注甲强龙后控制，+79 d出现肠道Ⅱ～Ⅲ度GVHD，CSA改为静脉滴注，静脉输注甲强龙后2周痊愈，其余患者未发生GVHD。

2.3 其他并发症 8例患者中有5例 (例1、3、4、6、8)合并CMV血症，前3例分别于+38 d、+30 d、+21 d合并CMV血症，例6分别于+44 d、+85 d 2次合并CMV血症，例8分别于+34 d、+53 d、+114 d 3次合并CMV血症，均经膦甲酸钠或更昔洛韦治疗1～5周后转阴;1例 (例6)+102 d合并卡氏肺孢子虫感染，复方新诺明治疗4周痊愈;1例 (例8)+9 d发生感染性休克，血培养为铜绿假单胞菌生长，抗感染治疗后痊愈，+48 d再次出现中枢神经系统感染，血培养及脑脊液培养为铜绿假单胞菌生长，经多种抗菌药物联合治疗，感染控制，+101 d发生纯红再障，经美罗华治疗后骨髓红系恢复;3例 (例1、6、8)合并出血性膀胱炎，经碱化、水化等治疗，2～5周后痊愈。

2.4 随访 随访9～38个月，中位随访时间为20个月，8例均存活，无移植相关死亡，除1例血象恢复慢仍需要定期输血外，其余7例血象完全恢复正常。

3 讨论

再生障碍性贫血 (AA)是由理化因素、生物因素、药物及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微循环损伤，导致红髓脂肪化、全血细胞减少的疾病。SAA病情较重，威胁患者生命。目前，主要治疗方法是免疫抑制疗法和HLA相合allo－HSCT。免疫抑制剂治疗可使20%～40%的患者血象完全恢复正常，但起效慢，通常需3～6个月，期间患者仍需输血、预防和治疗感染等，风险较大。allo－HSCT治疗AA始于20世纪70年代，随着移植技术改良和新型免疫抑制剂的问世，移植相关并发症明显降低、造血重建迅速，存活率明显提高。新近的文献报道，SAA患者 allo－HSCT后其长期生存率可达70% ～90%［1－3］，儿童疗效更佳，Bai等［4］报道 SAA 患者移植后 3年、5年生存率分别为76%和74%，儿童患者长期生存率达90%［5］。国内翟卫华等［6］报道16例 AA患者在allo－HSCT治疗后14例 (87.5%)获得造血重建，移植排斥2例(12.5%)。虽然植入失败和GVHD是影响患者生存率和生活质量的主要原因［7］，但具有较强免疫抑制作用的FLU作为预处理方案有更高的植入率。而对HLA相合非亲缘供者造血干细胞移植采用FLU为主的预处理方案也有较好的效果，Locatelli等［8］应用FLU/ATG/CTX预处理的HLA相合非亲缘HSCT治疗了13例AA患者，其总生存率达到74.6%。

目前，异基因骨髓移植 (allo－BMT)已经成为年龄＜50岁、有HLA匹配供者的SAA患者的治疗选择之一;对于年龄＜20岁的SAA患者，allo－BMT成为首选治疗措施;对于免疫治疗无效的SAA患者，其allo－BMT年龄可放宽至50～65岁［9］。

但由于HLA相合供者只解决了近30%患者的造血干细胞来源，而我国独生子女政策进一步限制了allo－HSCT临床应用。因此，单倍型相合HSCT为所有患者解决了干细胞来源，其主要障碍是移植排斥率和GVHD发生率更高。随着HLA高分辨配型的完善，预处理方案的改进，GVHD的预防和支持治疗的完善，移植患者的生存质量明显提高。但用于治疗SAA的文献较少，多为个案或例数有限的报道［10－11］。

本研究结果显示，单倍型相合移植、亲缘全相合移植、非亲缘全相合移植的造血重建时间无明显差异。8例患者中4例SAA患者接受单倍型相合移植，1例接受亲缘HLA全相合移植、3例接受非亲缘全相合移植，均采用含有FLU的预处理方案，其中4例单倍型相合移植患者采用FLU+CTX+BU+ATG预处理方案、增加预处理免疫清除强度以及植入较全相合移植患者细胞量更高的有核细胞数量以及CD34细胞量的方法，保证了干细胞的植活，获得了满意效果，4例患者均成功植活。8例患者全部成功植入，ANC恢复至≥0.5×109/L的中位时间为12.5 d，PLT≥20×109/L的中位时间为13.8 d。8例全部存活。另外，本研究有2例发生急性Ⅰ～Ⅲ度GVHD，1例发生局限慢性GVHD，均为单倍型相合移植，但经激素等治疗后很快控制，预后良好。我们还观察到，5例移植后发生CMV感染，1例2次发生CMV感染，1例3次发生CMV感染，这2例均为单倍型相合移植，与患者免疫功能低下有关，提示单倍型相合移植治疗SAA，尤其要注意防治感染特别是CMV病毒感染。

我们的体会是，采用FLU为基础的预处理方案的allo－HSCT治疗SAA，移植后要重视感染尤其CMV感染的预防和治疗，但无论是亲缘全相合、非亲缘全相合或是单倍型相合的allo－HSCT，均是有效的治疗方法，能够成功植入，且GVHD发生率低，安全可行，为适合移植的患者提供了治愈的机会。

1 Inamoto Y，Suzuki R，Kuwatsuka Y，et al.Long－term outcome after bone marrow transplantation for aplasticanemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning regimen［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2008，14(1):43 －49.

2 Bacigalupo A.Treatment strategies for patients with severe aplastic anemia ［J］.Bone Marrow Transplant，2008，42(Suppl 1):S42 －S44.

3 Armand P，Antin JH.Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemia ［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2007，13(5):505 －516.

4 Bai LY，Chiou TJ，Liu JH，et al.Hematopoietic stem cell transplantation for severe aplastic anemia experience of an institute in Taiwan［J］.Ann Hematol，2004，83:38 －43.

5 Stary J，Locatelli F，Niemeyer CM，et al.Stem cell transplantation for aplastic anemia an dmyelodysplastic syndrome［J］.Bone Marrow Transplant，2005，1:S13 －S16.

6 翟卫华，王玫，周征，等.异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血16例临床观察［J］.中华血液学杂志，2007，28(2):78－82.

7 Armand P，Antin JH.Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemia ［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2007，13(5):505 －516.

8 Locatelli F，Bruno B，Zecca M，et al.Cyclosporin A and short－term methotrexate versus cyclosporinAas graft versushost disease prophylaxis in patients with severe aplastic anemia given allogeneic bone marrow transplantation from an HLA－identical sibling:results of a GITMO/EBMT randomized trial［J］.Blood，2000，96(5):1690 －1697.

9 Hengxiang W，Zhidong W，Mei X，et al.Co－transfusion of haploidentical hematopoietic and mesenchymal stem cells to treat a patient with severe aplastic［J］.Cytotherapy，2010，12(4):563－565.

10 Georges GE，Storb R.Stem cell transplantation for aplastic anemia［J］.Int J Hematol，2002，75:141 －146.

11 Rihani R，Lataifeh I，Halalsheh H，et al.Haploidentical stem cell transplantation as a salvage therapy for cord blood engraftment failure in a patient with Fanconi anemia ［J］.Pediatr Blood Cancer，2010，55(3):580－582.