数字减影血管造影术对自发性蛛网膜下腔出血病因的诊断价值研究

冯勋刚，郑俊萍

自发性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是指在非外力作用下，各种病因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔。一般认为自发性SAH的常见病因为颅内动脉瘤，约占85%，引起SAH的破裂动脉瘤极易再破裂出血导致患者残疾或死亡，明确病因及时处理至关重要。其他原因有脑 (脊髓)血管畸形、动脉硬化、脑底异常血管网症 (烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗并发症等。现对我院2000年12月—2008年8月确诊为SAH，并行数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography，DSA)的180例患者的临床资料进行分析，以探讨DSA对自发性SAH病因诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组180例SAH患者均经临床、脑脊液和(或)颅脑 CT检查证实，男 78例 (43.3%)，女 102例(56.7%);年龄18～82岁，平均 (52.8±15.2)岁。临床表现以突发剧烈头痛、恶心、呕吐为主，有的表现为不同程度的意识障碍、眼睑下垂、癫痫发作和脑膜刺激征等。

1.2 方法 使用血管造影机，采用改良的Seldinger技术，右侧股动脉穿刺;成功后置入5F动脉鞘，5F猎人头造影管分别置于双侧颈总动脉及双侧椎动脉并造影;造影剂剂量分别为8 ml和6 ml，发现或怀疑前循环病变者做相应的颈内动脉3D造影，颅内未发现病变者做颈段双侧椎动脉造影，部分患者加做颈外动脉造影。有36例患者使用0.035导丝，12例患者曾使用Simen导管，使用的造影剂为碘海醇，造影剂总量为70～230 ml。造影完毕，局部压迫15～20 min，加压包扎，沙袋压迫6 h，右下肢制动24 h。

2 结果

2.1 自发性SAH的病因及好发部位 对180例自发性SAH患者行DSA检查，结果发现异常患者156例，检出率为86.67%(156/180)。异常患者中动脉瘤142例，占91.03% (142/156)，其中多发动脉瘤8例，共检出动脉瘤163个，男59例，女83例，年龄23～82岁，平均53.6岁;动静脉畸形8例，占5.13%，男4例，女4例，年龄18～53岁，平均32.3岁;烟雾病3例，占1.92%，男1例，女2例，年龄27～62岁，平均47.6岁;动静脉瘘3例，占1.92%，均为男性，年龄21～53岁，平均31.8岁。动脉瘤好发部位依次为后交通动脉56个、颈内动脉30个、前交通动脉28个、大脑中动脉20个、椎基底动脉15个、大脑前动脉9个和其他部位5个。

2.2 不同年龄段患者SAH病因 180例SAH患者行DSA检查，检出异常患者156例，按年龄段排列，不同年龄段患者的病因见表1。

2.3 不同造影技术对SAH的病因诊断 本组患者中早期56例因无3D后处理软件，未行旋转造影，后期124例常规造影异常110例，发现颅内动脉瘤100例共119个，检出率为80.64%(100/124)。常规造影发现颅内动脉瘤者均行旋转造影，3D后处理;常规造影虽未发现异常但存在以下某一情况者存在颅内动脉瘤的可能性增加，亦应行3D造影，即无高血压病史、发病时血压正常、年龄＜60岁、颅脑CT出血量较大、出血不对称、不是“中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血”(PNSH)的出血、普通造影可疑动脉瘤、普通造影显示一侧大脑前动脉优势血流等。3D造影的动脉选择依据颅脑CT及普通造影结果。3D造影共发现颅内动脉瘤103例共122个，阳性率83.06%(103/124)，较普通造影的检出率提高2.42个百分点。

表1 不同年龄段SAH患者的病因(例)Table 1 Cause of patients with SAH in different ages

3 讨论

DSA检查能清晰显示脑血管各级分支走行、分布、管径，动脉瘤的大小、形态、位置，动静脉畸形的供血动脉、引流静脉及烟雾病的血管狭窄、闭塞及微血管网的情况。图像质量清晰、稳定，密度分辨率和时间分辨率高，后处理手段丰富，创伤小，危险小，造影剂用量少，仍是诊断SAH最有价值的检查方法，特别是对于颅内动脉瘤的诊断具有极其重要的意义，是颅内动脉瘤诊断的“金标准”。虽有 CT血管造影(CTA)［1］、磁共振血管造影 (MRA)［2］等非创伤影像手段用于SAH的病因诊断，但尚不能完全代替DSA检查。

本组180例SAH患者DSA阳性检出率为86.67%，与文献报道的85%基本相符［3］，在各种病因中颅内动脉瘤为其主要病因。本组检出的156例异常患者中动脉瘤142例，占91.03%。文献报道动脉瘤的发病年龄多见于40～69岁，本组以31～60岁多见，平均53.6岁。文献报道15% ～20%的SAH患者首次DSA未发现异常，其原因一般认为是由于动脉瘤与动脉重叠，动脉瘤被出血、血管痉挛、血栓等掩盖，微小动脉瘤，微小动静脉畸形及隐匿性血管畸形，高血压动脉硬化，垂体腺瘤卒中，凝血障碍等所致［4］。一般认为，首次DSA造影阴性者可于2周后复查，但本组首次造影阴性者5例复查DSA，结果均阴性，作者认为只要首次DSA检查全面细致，对于阴性者复查再次发现异常的可能性较小。

有人认为行DSA应避开脑血管痉挛高峰期，既可降低危险度，又能提高DSA的检出率，但本组患者未考虑发病时间问题。动脉瘤若不及时治疗，可破裂再出血，自发性SAH的复发率约30%，再出血患者病死率明显增高，而且脑血管痉挛发生率增加［5－6］，一旦确定SAH又无明确造影禁忌证者应尽早造影并做相应处理，以防再出血。

高颈段脊髓血管畸形破裂出血，其出血可沿枕骨大孔蔓延至脑表面，易被忽略，对于脑血管造影阴性的SAH需常规行双侧颈部椎动脉造影，血管检查应全面，必须做六条血管选择性插管造影，必要时做脊髓血管造影。有时还需压迫颈动脉，选择不同的投照角度，必要时应做3D旋转。本组发现了2例颅颈交界区动静脉瘘，并进行了栓塞治疗。

对于大多数患者常规DSA能清晰显示动脉瘤的位置、大小、数目、形态和脑血循环情况，但是，由于脑血管走行迂曲、变异较大，常规DSA检查中血管出现折返、重叠，常需反复调整不同的投照位置才能排除可疑病灶;有时由于血管的重叠遮挡难于明确动脉瘤与载瘤动脉、周围小动脉的关系;血管的折返、重叠甚至遮蔽较小的动脉瘤而出现漏诊。反复投照延长造影时间，使造影剂用量加大，医师及患者承受的X线辐射剂量也相应增大;因此，常规DSA在SAH的病因诊断中具有一定的局限性。目前开发的数字减影血管造影仪都配备有旋转数字减影方式，结合图像处理工作站对采集的图像进行3D重建，3D－DSA相对于常规DSA具有更为明显的优势［7］。可从空间任意角度观察脑血管和动脉瘤的三维立体结构，并能减少患者和操作医生的照射剂量［8］，较理想地解决了上述问题，准确率达89%～95%，能明显提高阳性检出率，减少阴性结果，同时为神经血管内介入治疗提供更多的帮助。在脑动静脉畸形的诊断中，3D－DSA可以在图像重建后清晰显示供血动脉、血管畸形团和引流静脉之间的关系;烟雾病患者采用三维DSA技术进行脑血管重建后，可更加清晰地显示颈内动脉及其他颅底动脉的闭塞情况。

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2 Schaafsma JD，Velthuis BK，Majoie CB，et al.Intracranial aneurysms treated with coil placement:test characteristics of follow－up MR angiography－multicenter study［J］.Radiology，2010，256(1):209－218.

3 Van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage ［J］.Lancet，2007，369(9558):306 －318.

4 Rinkel GJ，Klijn CJ.Prevention and treatment of medical and neurological complication in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage［J］.Practical Neurology，2009，9(4):195 －209.

5 Keyrouz SG，Diringer MN.Clinical review:Prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage ［J］.Crit Care，2007，11(4):220.

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8 Schueler BA，Kallmes DF，Cloft HJ.3D Cerebral angiography:radiation dose comparison with digital subtraction angiography［J］.American Journal of Neurooradiology，2005，26:1898－1901.