三级综合医院围手术期抗生素使用现状及对策研究*

李志刚

天津市第四中心医院急诊科 300140

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是手术最常见的并发症。为控制术后感染,外科领域中应用抗菌药物相当普遍,甚至达到滥用的地步。2004年8月我国颁布并实施了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》),对围手术期预防性应用抗菌药物提出了详细、明确的要求,但是在具体执行过程中存在很多问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料。收集我院和本市另一家三级综合医院所有Ⅰ、Ⅱ类切口择期手术病例。将2005年7月-2007年6月两院6 579例为强化前组,其中Ⅰ类切口3 313例,Ⅱ类切口3 266例。2007年7月-2008年6月,通过强化规范抗菌素使用后,两院4 521例为强化后组,其中Ⅰ类切口2 237例,Ⅱ类切口2 284例。Ⅰ类切口主要包括甲状腺手术、乳腺手术、疝修补术、骨折切开内固定及取出术、大隐静脉剥脱术等。Ⅱ类切口主要包括胃、十二指肠手术、单纯胆囊切除术、前列腺手术、子宫及附件手术、扁桃体切除术、鼻甲部分切除术、鼻息肉切除术等。两组年龄、性别、基础健康状况、伴随疾病方面无显著性差异,具有可比性;在麻醉方式、手术持续时间和术中输血量方面亦无显著差异,具有可比性。

1.1.2 强化措施。成立医院抗菌药物合理应用评估小组,制定抗菌药物使用的管理制度,对围手术期抗菌药物的使用规范给予严格规定,由抗感染专家对医生进行全面培训,对临床一线医务人员进行定期考核,加强行政管理,强制推行。

1.2 观察及统计指标

1.2.1 手术切口感染。按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》中手术部位感染诊断标准执行。

1.2.2 抗菌药物使用情况。是否预防使用、药物种类、名称、剂量、途径、总量、手术前后用药时间及联合用药情况。根据以下标准判定是否不合理使用抗生素:(1)术前用药时间不规范,正确应在术前0.5～2h给药;(2)手术时间超过 3h或术中出血＞1 500ml者未追加抗生素剂量;(3)高档次用药,如使用三代头孢及以上级别抗生素者或不合理换药;(4)无指征延长抗生素的使用(术后预防用药应＜48h);(5)非正常联合用药。

1.2.3 费用指标。平均住院费用、平均抗菌药物费用。为使不同期的费用具有可比性,按2008年9月2日的物价统一计算。

1.3 数据处理 使用Excel进行数据汇总,采用SPSS13.0统计软件包进行数据的统计分析处理。均值数据以表示,计量数据用u检验,计数数据采用χ2检验,P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切口感染感染率 Ⅰ、Ⅱ类切口手术强化前组与强化后组手术部位感染率比较,均无显著性差异,见表1。

表1 强化前组和强化后组手术切口感染率比较

2.2 抗菌药物使用情况 Ⅰ类切口手术强化前组与强化后组预防性应用抗菌药物使用率分别为92.64%和82.74%,Ⅱ类切口强化前组与强化后组全部使用。两组患者术前0.5～2h内或麻醉诱导时用药、无指征延长用药两组比较有显著性差异(P＜0.01),具体见表2。强化前组围手术期预防用药符合评定标准,五项全部合格的病历,占20.07%,不规范用药率高达79.93%,主要表现在无指征延长用药,占 75.31%,术前预防用药时机错误,占 68.33%,高档次用药,占48.13%;强化后组五项全部合格的病历,占84.83%,不规范用药,仅为15.17%,不规范用药主要表现在无指征延长用药,占13.66%、高档次用药,占8.72%。强化后组与强化前组相比,围手术期规范用药率显著增加,两组比较有显著性差异(χ2=4 541.56,P＜0.01)。

表2 强化前组和强化后组抗生素使用情况比较

2.3 用药品种 强化后组二代头孢菌素的使用频次明显增加,三代头孢菌素的使用频次明显降低,仅为0.96%。

2.4 费用指标 Ⅰ、Ⅱ类切口两组平均住院费用和平均抗菌药物费用相比较,具有显著性差异(P＜0.01),见图1。

图1 强化前、后平均费用比较

3 讨论

通过本课题研究调查本市两所三级医院2005年7月-2007年6月Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物现状发现,Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率高达92.64%,未使用抗菌药物的病历仅占7.36%,与国内相关报道相符[1,2],同时强化前组围手术期预防用药不合格率达50.07%,预防用药不合理主要体现在高档次用药、术前预防用药时间不规范,无指征延长用药、不合理联用抗菌药物。

在强化应用《指导原则》之后笔者发现无论是围手术期预防性应用抗菌药物情况、手术切口感染情况的减少乃至住院费用、抗菌药物费用的降低都取得了良好的效果。强化后组手术部位感染发生率与强化前组比较无显著差异,则反映出临床医生抗生素应用具有一定的水平,但强化后组在抗菌药物使用的规范性、使用费用及住院费用等与强化前组相比有显著性差异(P＜0.01)则说明规范应用抗生素还需强化,分析原因如下:(1)临床医生为防止感染,选用抗菌药物级别高、用量大、时间长,对《指导原则》中的短程用药方案有顾虑。大量临床资料证明,长期大量使用抗菌药更容易导致菌群失调,且延长给药时间并不能降低手术部位感染发生率[3,4]。抗菌药物联合应用要有明确的指征,但统计发现预防用药中存在二联、三联不合理联用的情况,而多种作用机制相同的药物联用或同类药物连用,不仅增加药品不良反应,而且会使细菌产生耐药性并增加患者的医疗费用。(2)《指导原则》已经颁布实施,但部分临床医生对其目的和实际内容掌握不充分,不能正确理解术前抗菌药物使用的预防作用,其目的不是对组织进行杀菌,而是为了使手术切口暴露时,局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度;不能充分掌握围手术期预防性应用抗菌药物须遵循的原则,从而导致无指征延长用药;不能充分认识各类手术切口感染的可能病原菌,从而导致选用药物品种不合理。(3)对切口感染的诊断标准不明确。切口感染的诊断是围手术期抗菌药物应用的重要指标,国内仍采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》,该标准已经落后,并且定义笼统、可操作性差。美国1999年制定SSI的标准化诊断标准,相对概念清楚,可操作性强[5,6],并且2008年美国医院感染监测系统通过并发表了新的医院感染诊断标准。(4)国家对院内感染虽然已经逐步重视,并且开展相关监测,但没有与国外一样达到网络直报,信息共享。美国通过针对院内感染趋势进行监测,并且针对不准确或不明确SSI的发生率进行了计算和报告,从而保证抗菌药物的合理应用[7]。

总之,规范Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物,对促进安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物起到了积极的作用,但是在Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率以及Ⅰ、Ⅱ类切口手术无指征延长用药、高档次用药等方面仍存在一定问题,且同国外发达国家相比,仍有一定差距。

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