成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范：社会角度——ISPOR药物成本工作组报告之二

一、引言

为完成这项使命，ISPOR成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范工作组通过从多个角度对诸多问题进行考虑来解决这一复杂课题。在药物经济学领域中，历来经常推荐使用“社会角度”，有人认为社会角度是实践中最重要的评价角度。我们这个小组负责对社会角度下药物成本测量的相关问题进行探索，这些问题可能比人们已意识到的更为复杂。我们已于2008年发布了一份报告草案，并得到了来自DCFT成员及广大ISPOR成员的评论，这些评论使我们获益良多。

自美国公共卫生署健康与医疗成本-效果专家组（US Public Health Service Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine，PCEHM）发布权威的CEA技术水平建议以来，至今已过去10年有余［1］。为改进可比性和一致性，专家组建议所有的研究至少应包括一项遵循一系列统一原则和方法的“参考案例”分析。该参考案例的核心是采用社会角度。从大量文献中寻找社会角度的简明定义并非易事。最清晰的定义可能仍是来自PCEHM的版本（p.61）：……全面的社会角度存在重要的方法学新问题。它意味着全部成本和全部效果均应被纳入，无论哪一方支付了成本或哪一方获得了效果……它意味着对社会而言各种有价值的资源均应被计入；因此患者的时间成本（误工时间，损失的闲暇时间）应被纳入……它意味着机会成本是较为适宜的计算方法……，并且意味着公众是健康产出偏好的合适来源。

自报告发布以来，尽管许多已公开发表的CEA均声明采用了社会角度，但实际上即使存在，也是极少数研究能够满足以上所有条件。通常，声明采用社会角度的即表示已试图计算与生产力损失相关的间接成本，鲜有研究尝试了评估资源的真实机会成本，而不是使用药物及其他投入要素的市场价格。假定对于多种资源（如医师诊疗及住院）而言，市场价格反映机会成本这一假设是合理的，但当涉及到专利药品的机会成本计算时，市场价格与真实机会成本之间的差异仍可能是CEA研究中最显著的影响因素。

正如过去10年中实证研究文献的读者所知，绝大多数CEA中使用的药物价格是基于平均零售价（AWPs）（在美国）或基于政府协议价格（在欧洲）而制定的。前者不仅无法完全反映真实的支付价格（如，忽略了折扣和回扣），还可能由于以专利保护为目的的垄断定价政策所导致的隐匿性企业加价，而显著高估社会机会成本。后者可能与真实的机会成本有关，也可能与真实的机会成本无关。

这就引出了我们即将在下文中讨论的三个问题：（1）如何定义“社会角度”中的“社会”？（2）社会角度下进行的CEA将扮演何种角色？（3）假如药物经济学领域打算审慎采纳社会角度的参考案例这一建议，具体将如何操作？

为便于讨论，我们接受PCEHM“真实社会角度”的定义，简言之即满足以下三个关键条件：（1）涵盖生产力获得及损失（即，间接或时间成本）；（2）用机会成本来度量药物及其他投入要素的成本；（3）使用集体偏好估计健康状态效用值。

由于此文关注的焦点是成本，因此我们在这里仅考虑前两种情况。同时，鉴于忽略了不相关的体格检查或反映收入损失的效用值，因此在这里将不就社会角度下的不一致性进行重点讨论［2］。

这里的关键点是，处于专利保护中的品牌药价格通常远高于短期的社会机会成本，“真实的社会角度”极少得以应用且相关性有限。我们推荐一种参考案例分析的新方法，与真实的社会角度或应用更为广泛的支付者角度相比，该方法将明确使用一种称为“有限的社会角度”或称为“卫生系统角度”的评价角度。

我们首先探讨“社会角度”这一术语的来源，随后对其作为一种与实证或行为方法恰恰相反的经济评价方法，即规范方法的角色，进行评价。然后，依次对三个相关概念展开讨论：垄断定价的经济学，短期和长期角度下的药物研发（R＆D），公共产品的全球性而非区域性创新。最后，为未来的研究提供一系列具体而详细的推荐意见。

二、术语“社会角度”的来源及使用

据我们所知，目前尚无人研究“社会角度”这一术语的历史及概念。它确实很可能已经在卫生技术评估、结果研究和/或药物经济学这些领域出现，其应用范围也主要局限于这些领域。

回顾以往传统的成本-效果分析文献，并未发现与这一术语相匹配的内容。在古典经济学和公共金融学尤其是环境经济学中，差别通常存在于“私人”和“社会”之间的成本及收益。

可能有人认为“Societal”是“Social”的变型，后者来源于卫生技术的经济学评估。问题的产生可能是由于研究者在选择评价角度时能够在支付者角度和政府角度二者中进行选择，尤其是当支付者与政府不是指同一方时。或者是由于卫生服务领域中存在大量的跨学科社会科学研究，“Social”这一术语的使用容易引起歧义。该术语的全面检索和历史将是一个有趣的课题，但超出了本研究的范围。

同样有趣的是，这一术语并非仅持续且广泛深入地应用于药物经济学教材当中。我们在医学文献的检索中发现了少量针对该问题的方法学探讨。实际上，ISPOR术语用书［3］中并没有“Perspective”的明确条目，也没有对社会角度的定义。在书中：生产力损失被视为一种间接成本（p.5）；定义了机会成本的概念（pp.52-53）；也涉及到了在福利经济学框架下的“累加社会福利比较”。甚至连著名的Drummond等人［4］制定的标准参照方法手册也没有对社会角度进行定义或清晰界定。在第9页，作者提及：“分析角度可能包含任一或所有……社区或社会角度”。在第18页，他们的分析人员表示应采用“更为广泛的社会角度”。之后还提到：简言之，我们认为在可行的情况下应当考虑使用社会角度进行卫生技术评估，尽管有时分析上的困难会阻碍我们以货币形式对全部成本和结果进行完整的计量与评估（第87页）［4］。

有趣的是，他们对“视角（Viewpoint）”的使用比“角度（Perspective）”更为频繁，并且并没有详细探讨哪种情况下应使用药物的机会成本而非市场价格。

针对这一问题，PCEHM的讨论可能仍然是最为深刻和全面的，其中Luce等人对“研发成本和其他首仿成本”进行了讨论。他们认为：严格地讲，如果决策的目的是判断是否提供某项干预措施，那么研发成本应当被纳入。即，如果该干预措施尚不存在，那么从适当的长期角度来看，预期的研发成本、生产成本、配送及给药成本均应包括在内（p.195）［5］。

但如果该干预措施已存在并已被应用，他们则建议应剔除研发成本。他们认为：对于药物而言，某一药品生产和配送的边际成本通常显著低于市场价格，尤其是该药品仍然处于专利保护期内的情况下……（p.195）［5］。

最终，他们进行了一场实用主义的争论，即计量成本这一行为本身的代价将会十分高昂，药物分级必须达到“收支平衡”，现存的交易价格（如平均零售价格）是“评估药物资源消耗的有用方式”（p.195）。在实践中，研究者已经遵照了上述建议，并因此从社会角度的严格定义中解脱出来。

三、为什么使用“社会角度”：修正市场机制的规范经济学

药物经济学领域中进行的各种CEA的经济学理论基础有以下两种：（1）源于福利经济学及效用理论的激励［6，7］；（2）超福利主义方法［8］。两者的主要区别很难辨识，但根据ISPOR术语用书可知，后者注重健康收益最大化，而前者则强调广义福利的最大化。

本文中另一个可能有用的区别是实证经济学和规范经济学之间的区别。实证或行为经济学是描述性的，旨在解释、预测以及帮助理解；规范经济学则是非解释性的，宗旨是确定应该做什么。

显然，社会角度属于规范经济学的研究范畴。然而人们有理由提出以下疑问：是否有人在实践中应用了这种评价角度？例如，即使是像英国国家医疗服务系统（NHS）那样的国家层面的支付者也表示，主要采用支付者角度。以市场为导向的经济学家可能提出充分的理由证明，一个功能完好的自由市场可以近似估计社会角度下的研究结果。那么，进行这些分析的社会价值又是什么呢？此时，我们想到了两种相关争论。第一，从类似英国体系的角度来看，人们可能会认为决策者至少应当了解他们的支付导向性决策在多大程度上偏离了社会最优原则。第二，实际上与多数国家市场一样，美国健康市场充斥着由于税收、保险补助金、行业垄断联盟等导致的种种价格扭曲现象，需要借助外部标准来思考公共政策决策和改革。

但是在这种扭曲的体制之下，从社会角度进行分析的目的是什么？答案可能是，它可以通过测量机会成本，为临床及公共政策制定者提供一个标准，而这一标准能够帮助他们从这些扭曲的市场现象中做出判断。因此，通过定义“做事情的正确方法”（如临床治疗指南）作为实践标准、社会规范甚至法律准则，能够产生一种独立的力量，用以在扭曲的市场中平衡支付者、医师及患者追求各自的狭义利益。

先前的讨论不仅仅适用于药品效用或药品价格，还包括医师和医院治疗在内，药品的所有相关因素均会受到“次优”世界固有的市场扭曲的影响。但鉴于本报告的目的，我们将关注点聚焦于药品价格和长期边际社会成本之间的差异。

四、基于社会角度的垄断药品定价

根据PCEHM所述，参考案例中社会角度下药品成本的测量不应基于价格或获得成本，而应当仅基于药品生产及配送的边际成本。对此，目前有两点不同的观点。第一种观点基于微观经济理论的古典观察法，认为生产者剩余、价格与边际成本之间的累积差异是社会的收益而非损失［9，10］。第二种观点基于以下建议，即测量健康相关干预措施的社会成本时应排除转移支付。

（一）生产者剩余——社会福利的增加

图1说明了在均衡价格超过生产和配送的社会边际成本（MSC）的市场中的交易收益（为方便起见，图1假定MSC固定不变并忽略税收的影响）。人们可能期望不论生产厂商是垄断者还是以产品差别化为特征的寡头垄断市场下的竞争者，价格与MSC之间的这种关系也适用于专利保护的药品。

图1上方的三角区域代表“消费者剩余”（CS），可视为对每个消费者而言，产品价值与为获得该产品所须支付的价格之间的累计差异。假设采用社会角度，此时CS代表产品的边际社会收益（MSB）与均衡价格（假设等于总获得成本、净折扣和回扣）之间的累计差异。需要注意的是，对于制药业，MSB是所有相关方如患者、患者家庭和雇主获得的所有边际收益之和。

图1下方的矩形区域表示在该药品的销售和使用过程中所获得的另一部分社会福利。该区域代表“生产者剩余”（PS），可视为该药品均衡价格（即，每单位的销售收入）与生产和配送的边际社会成本（MSC）之间的累计差异。该药品的交易总收益——药品生产、配送和消费过程中增加的所有社会福利，等于其MSB和MSC之间的累计差异。等于生产者剩余与消费者剩余之和（CS+PS）。

图1 忽略了税收的交易收益

（二）社会角度下的药品成本

适用于其他领域的交易收益同样也适用于药品领域。但由于种种原因，当对药物干预进行评估时，生产者剩余及其代表的社会收益的增加均被大大地忽视了。我们认为，原因在于药品价格或获得成本与其生产和配送的边际成本之间即使存在差异，也是微乎其微的。大体上对社会而言，某一药品的单位成本被认为高于或等于其均衡价格［即，最终获得成本（扣除折扣）和回扣］。然而在专利药品市场上，均衡价格不被认为等于边际成本。因此，当使用价格或获得成本而非边际成本进行一项社会经济评价时，则该评价暗含了这样一个假设，即生产者剩余是社会的一种损失——这种观点与传统微观经济学理论是不一致的。

（三）从社会经济评价中扣除转移支付

对于经济学家而言，生产者剩余是一种社会收益的事实可能相当直接地解释了为什么价格或获得成本不能很好地测量药品的边际社会成本。然而，这种观点对于非经济学家而言则可能是不太清晰和/或不太令人信服的。鉴于此，我们提出了第二种观点，即基于从社会角度下的经济学评价中排除转移支付。

正如其他研究者所言，转移支付不应作为成本项计入社会经济学评价。请参考Luce等人［5］在PCEHM文集中发表的健康干预成本-效果分析的相关文章：包括货币再分配在内的所得转移，对于社会而言不是真正的成本，不应包括在成本-效果比中。货币交换自身未必表示资源已被消耗……由于对成本-效果分析的受众而言，干预的再分配作用往往十分重要，因此我们建议分析人员应对重大转移进行追踪与报告。在描述转移成本时需要特别强调在分析中不应将其计入真正的社会资源成本中（pp.138–140）［5］。

以上观点与我们的论证以及Harberger在其1971年发表的相关论文中所提到的应用福利经济学著名的第三假设一致：当评价某一特定活动（计划、项目或者政策）的净收益或成本时，各相关部门（如，国家）的成本和收益通常应该累计加入，而无论这些增加的成本和收益由哪一方获得［11］。

然而，当涉及到药品的评价时，许多分析者未能认识到，药品的成本大多体现于不同社会成员之间的转移。

正如上文所引Luce等人的叙述，转移对于经济评价的使用者而言十分重要，在这种情况下，追踪这些转移的分配作用可能是有用的。例如，转移的流向通常是由边际利润相对较低的公司到边际利润相对较高的公司，因此有人认为专利保护带来的超额利润导致了行业中的不公平。而另一些人则认为，对于承担新药研发高风险的企业吸引投资而言，向持有专利保护期内药品的制药企业大量转移是十分必要的（新药一旦过了保护期，其价格将会变得低廉）。无论如何，当从“真正的”社会角度进行经济学评价时，这些转移不应作为成本项计入分析。

例如，Mansley和Abbott［12］已阐明如何判断药品的短期边际成本，并认为社会边际成本约为总获得成本的40％～60％。因此，从“真正的”社会角度而言，迄今为止绝大多数CEA都可能高估了新药的成本和成本-效果比。

五、社会角度和长期分析：静态与动态效率

此前的讨论引出了如何处理伴随大多数成功专利药品的超额利润的问题。Philipson和Jena［13］认为，以抗艾滋病药为例，获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）治疗药物的制造商获得了其创新药所创造的总剩余价值中很小的一部分（5％）作为生产者剩余。由于我们假设投资是这些激励的一种作用，这种以产生知识产权的专利以及与增量健康价值粗略对应的偿付为基础的创新激励机制，显然对全球的研发水平有着深远的影响，并最终影响创新。

对于市场上某一特定的产品，其研发的沉没成本已经被分担，因此社会视角是短期的，在社会角度下进行的成本-效果分析需要使用短期边际成本。但是Philipson和Jena认为，这样实际上只能看到“静态效率”而非“动态效率”，“动态效率”即同时考虑到研发的成本和收益。

在专利有时间限制的世界中，药品价格不仅体现了创新的成本，还体现了对创新的激励。如果从社会的角度分析，为什么不考虑对研发所耗费资源的影响呢？

支付者和患者需要支付既定的价格，并在既定的预算范围内使其健康或福利状况最优化，这在市场体系或集中的政府采购中是合理的。一项成本-效果分析体现了在适当社会角度下的参考案例分析其效用是有限的。的确，多数支付者可能均不恰当地使用了AWP（Average Wholesale Price，平均批发价）进行分析。只有当个案会影响到临床指南或护理标准时，正确进行的参考案例才会发挥作用，从而促使支付者在决策制定时考虑这一因素。

设想美国有一个功能健全的、基于市场的医疗保险体系（例如Enthoven［14］的管理竞争或Emanuel和Fuchs［15］的付款凭单制度）。换言之，即假设医疗保险覆盖到每一个人，且卫生保健市场能够有效运转，支付者从自身角度出发，才能够就消费者真正需要何种药物为药厂提供良好的信号。那么还有必要从“社会角度”进行分析吗？这样做是否因为我们认为这样可以调节市场失灵？而市场失灵的原因可能是什么？有些人可能会认为是专利体系造成了市场失灵。

因此，社会角度下的参考案例也可能被视为纠正垄断定价造成的福利损失的方法。通过强制制定一个不基于市场价格的社会基准，保险覆盖决策能够使更多的患者享受到医疗保险。这样可以提高基于竞争均衡水平的消耗量，而这也意味着更多的利润。

从社会角度进行的分析是否必须解决动态（即，长期）效果问题？例如，研发的沉没成本已被分担，而用于决策的正确的社会分析就应该忽略这部分成本。但是，在由中央政府决定医保范围和药价（例如澳大利亚）的情况下，政府应该考虑到激励研发及生物医学创新对提高社会成员未来健康水平的长期影响。

虽然已超出本文的讨论范围，但还是要提及一个问题，即当药品价格由于专利和医保体系而发生严重“扭曲”时，应考虑该体系下社会角度的有效性问题。这样的扭曲最终会影响投资总额的大小和类型，以及医药创新。

非洲和巴西抗艾滋病药物的例子说明，药物研发对全人类的健康与幸福有着长期的影响，日益增强的全球化更加彰显了它的作用。我们不得不质疑现行的专利制度能否使全球化研发数量最优化。Kremer［16］、Hay［17］和其他学者提出了专利买断或根据价值定价的替代机制，以促进更高的动态效率。

六、国家的社会角度与全球的社会角度

通常，信息（包括药物在体内如何生效的相关知识）可以作为一种全球性的公共产品。全世界人民都可能从药物创新中获益。贯穿本文始末，我们未特别说明“社会”指的是全世界还是包括利益相关人员和参与药物生产、配送的相关各方在内的某个具体国家。考虑另一种可能的替代情况，例如制药商在所定义的“社会”之外（例如，在所关注的国家之外）：那么对生产者剩余和转移支付的考虑则变得更为复杂。

例如设想一种情况，“社会”指国家X，分析者正在对一种用于X国但产自Y国的药物的成本-效果进行评价。在这种情况下，上文提到的转移可能会很小。虽然一些税收收入仍会流入X国政府，并且一些转移支付会流向居住在X国的国际投资者，但大部分转移支付会流入Y国，而Y国则在被关注的“社会”之外。此问题迫使人们更仔细地考虑他们的“社会角度”代表什么，这一问题在医疗保健经济评估领域已公开发表的指南中并不是十分明了。

其他投入和药物的机会成本、对生产力的影响以及患者的偏好会随着国家的不同而不同，显然在不同国家中从国家的社会角度进行成本-效果分析往往会得到不同的建议。

当考虑研发（R＆D）的成本和动态效率的成本时，全球性社会角度似乎更有意义。全球性长期社会角度对研发更为合适的一个原因是，在不同国家的价格歧视（即，差别定价）中，我们可以更好地获得生物医药创新的聚集性（全球性）意愿支付。这将由于信息的公共产品属性而减少搭便车的情况，并且随着更多信息的出现，我们的境况会变得更好［18］。

例如，在这种情况下全球的专利买断或奖励体系才有一些意义；但是，由于所付出的努力已转变为扩张“自由贸易”及世界贸易组织下的专利制度，全球性奖励（被忽视的疾病除外）似乎并不能一蹴而就。但是改革本土国家的定价和补偿体系以促进更加持久和透明的价值与创新，却是值得去做的。

七、社会角度相关的结论与建议

本文试图阐明品牌药物的卫生技术评估和成本-效果评价中“社会”角度这一概念的恰当定义与用法。然而由于这一术语被广泛误解和误用，本文也提出了当前实践中存在的许多实质性问题和争议。此外，关注静态效率、不考虑动态效率的现行做法，使决策者们忽略了这样一种事实，即他们的短期决策对生物医药研发存在着长期的影响，从全球的角度来看尤为如此。

考虑到几乎存在于所有国家中的卫生保健保险和配送的次优世界固有的严重扭曲，澄清和界定包含不同做法的参考案例可能会更有意义。的确，定义或介绍新的术语，比如“限制”或“有限”的社会角度，或“扩展的”支付者角度，使目前的实践与我们关注领域中的指南相一致或许更有意义。另外考虑到“社会角度”和“支付者角度”的应用范围相对较广，因此重新关注“卫生系统角度”这一术语或许是更好的做法。也就是说，这种观点包括了使用公共事业的集体偏好时的支付者角度再加上间接成本。参考案例中不会使用真实的机会成本，但对于希望强调这一点的人，可以增加一个明确的补充讨论或定性描述。依赖于静态成本-效果分析评估的补偿政策将需要考虑其对于本国及全球的长期影响。

为支持这种观点，我们建议ISPOR良好研究规范专门工作组——用于成本效果分析的药品成本（DCTF）全组在形成建议时对以下潜在要点予以考虑：

（1）增强对下述问题的意识，即已发表的成本-效果研究很少能够产生真正在社会视角下的“参考案例”，尤其是由于对药物成本的高估。

（2）考虑提议包括“限制的”或“有限的”社会视角这一概念的参考案例，该概念定义为满足社会视角必需的三个条件中的两个，即，纳入间接成本和使用集体偏好。或者，与支付者角度或真实的社会角度相比，重新定义其为“卫生系统角度”可能更为容易和清晰。

（3）坚持认为当分析者未采用真正的社会角度时，他们不会声称采用了这样的角度。

（4）建议分析者注意在对已上市药品进行社会成本效果分析时，使用一定比例（如40％～60％）的药品净获得成本（即扣除折扣和回扣的成本）可以适当替代机会成本，但对当前决策者而言，有限的社会角度或卫生体系角度是更为相关和有用的。

（5）区分用于解释或预测行为的积极的（或“实证的”）成本效果分析和支持特定目的或处方决策的规范性成本效果分析。

（6）强调支付者视角是一个有效的规范性方法，即就支付者应怎样做提出建议。

（7）鼓励在ISPOR内部就定价和报销的作用以及对研发的激励进行更多的讨论。

（8）突出静态与动态效率的问题。

（9）强调专利药品的价格实际上是对创新的奖励和激励。

（10）开始讨论和设计基于价值的偿付系统。

本文无财政支持来源。

［1］Gold MR，Siegel JE，Russell LB，Weinstein MC，eds.Costeffectiveness in Health and Medicine.New York：Oxford University Press，1996

［2］Meltzer D，Johannesson M.Inconsistencies in the“societal perspective” on costs of the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine.Med Decis Making，1999，19：371-377

［3］Berger ML，Bingefors K，Hedblom EC，et al，eds.Health Care Cost，Quality，and Outcomes：ISPOR Book of Terms.Lawrenceville.NJ：International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，2003

［4］Drummond MF，O’Brien B，Stoddard GL，Torrance GW.Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes（3rd ed.）.Oxford：Oxford University Press，2005

［5］Luce BR，Manning WG，Siegel JE，Lipscomb J.Estimating costs in cost-effectiveness analysis.In：Gold MR，Siegel JE，Russell LB，Weinstein MC，eds.Cost-Effectiveness in Health and Medicine（Chapter 6）.New York：Oxford University Press，1996

［6］Garber AM，Phelps CE.Economic foundations of costeffectiveness analysis.J Health Econ，1997，16：1-33

［7］McGuire A.Theoretical concepts in the economic valuation of health care.In：Drummond M，McGuire A，eds.Economic Evaluation of Health Care：Merging Theory and Practice（Chapter 1）.Oxford：Oxford University Press，2001

［8］Brouwer WB，Culyer AJ，van Exel NJ，Rutten FF.Welfarism vs.extra-welfarism.J Health Econ，2008，27：325-338

［9］Landsburg SE.Price Theory and Applications.Orlando，FL：Dryden Press，1989

［10］McCloskey DM.The Applied Theory of Price.New York：Macmillan Publishing Co.，1985

［11］Harberger A.Three basic postulates for applied welfare economics：an interpretive essay.J Econ Lit，1971，9：785-797

［12］Mansley EC，Abbott TA，III.Estimating drug cost in economic evaluations：price，acquisition cost，or marginal societal cost？Working paper，2005

［13］Philipson TJ，Jena AB.Surplus appropriation from R＆D and health care technology assessment procedures.NBER Working Paper #12016.January 2006

［14］Enthoven AC.Consumer-choice health plan.N Engl J Med，1978，298：650-658，709-720

［15］Emanuel EJ，Fuchs VR.Health care vouchers—a proposal for universal coverage.N Engl J Med，2005，352：1255-1260

［16］Kremer M.Patent buyouts：a mechanism for encouraging innovation.Q J Econ，1998，1137-1167

［17］Hay J.Application of cost effectiveness and cost benefit analysis to pharmaceuticals.In：Santoro M，Gorrie T，eds.The Grand Bargain：Ethics and the Pharmaceutical Industry in the 21stCentury（Chapter 8）.New York：Cambridge University Press，2006［18］Danzon PM，Towse A.Differential pricing for pharmaceuticals：reconciling access，R＆D and patents.Int J Health Care Finance Econ，2003，3：183-205