工伤致右手功能障碍的康复过程与效果

文/王 歆

董某，男，34岁，操作工，于2006年7月23日工作时被机器碾压致右手拇指、小指损毁，于天津某工伤定点医疗机构行截指术，术后右手手背级指蹼瘢痕挛缩，屈指及分指等功能受限，2007年5月18日行右手拇指再植术及指蹼瘢痕松解术，术后右手拇指活动受限，肌力差，右手拇指感觉异常，麻木疼痛。右手小指缺如，幻痛明显，影响睡眠。右上肢肌肉废用性萎缩。

入院康复评定：

（1）关节活动范围（ROM）：再植拇指 MP：40°/-10°，IP：20°/-8°；中指 PIP：85°/-40°；指尖与掌横纹距离：拇指：-2cm（不能触及掌横纹，拇指尖与掌横纹相差2cm），示指：-2cm（同上注释），中指-2cm（同上注释），环指：-2.5cm（同上注释）。

（2）徒手肌力检查（MMT）：右上肢：4-级，指伸肌：3+级，屈指肌3+级，指外展肌：3+级，指内收肌3-级。

（3）VAS疼痛评分：5-6/10。

（4）日常生活能力评估（ADL）：Barthel指数 85分。轻度功能障碍，在他人部分帮助情况下能完成日常生活活动，生活基本自理。

（5）心理评估：患者心理抑郁，并伴有轻度焦虑症状，失眠、多梦，心情急躁。自卑心理，为今后生活与婚恋担心。

康复诊断：

（1）临床诊断：①右手拇指、小指截肢术后；②右手拇指再植术后；

（2）障碍诊断：右手功能障碍。

康复目标：

（1）近期目标：关键手指关节活动范围的扩大，肌肉力量增强，瘢痕的软化，异常感觉的脱敏。

（2）远期目标：手功能的强化，关节活动范围、肌肉力量等方面可以满足日常生活及未来所从事职业的需求，回归家庭，回归社会。

康复手段：

（1）关节松动：①关节附属运动：拇指MP、IP，中指PIP，PA/APⅣ级手法；②关节生理运动：手指各个关节屈曲被动活动至最大范围Ⅳ级手法。

（2）瘢痕松解及软化：①手法治疗，瘢痕组织及深层软组织的按揉；②超声波治疗，10分钟，每天2次；③蜡浴治疗，52℃，15分钟，每天2次；④压力衣及支具佩戴，24h佩戴压力衣，间歇性支具佩戴；⑤瘢痕自我牵拉，虎口训练，10分钟，每天2次。

（3）肌力增强训练：①手部肌肉：勾拳、直拳、外展手指、内收手指配合弹力带训练，由力量最小的弹力带开始，逐渐加大弹力带的力量；②上肢肌肉：3.5kg哑铃开始，前屈、后伸、外展等动作训练10个×5-7组，每天2次，哑铃重量酌情递增。

（4）手功能训练：①胶泥训练10分钟，每天2次；②毛笔字训练40分钟，每天2次；③精细动作训练15分钟，每天2次。

（5）感觉再学习训练：①用手数模数字、字母、几何图形以训练图形感觉；②睁眼闭眼训练两手共同完成同种质地感觉；③闭眼时使患者从众多类似质地的物品中取出指定的物品。

（6）日常生活能力训练：①利手转换训练，使左手成为主手，可以在最大程度保护患手；②患侧手最大限度功能的建立，简单安全的日常操作训练：手握物，手提物品，系纽扣，为健侧剪指甲，开锁等动作。

（7）心理康复：鼓励患者融入社会生活，积极参加各类形式社交活动，克服自卑心理。

（8）职业康复：手外伤后职业康复的宗旨是在最短时间内使患者恢复最佳功能，重返社会、重返工作岗位。这就要求患者的手功能、体能及心理承受能力能够达到工作要求，更重要的是避免患者回归岗位后的再次受伤，因此职业康复为患者提供一个模拟的工作环境，帮助他们尽快恢复，适应新的环境，使其安全有效地投入工作。经过工作分析，患者不适宜再次从事之前操作危险性较大的工作，综合考虑患者意愿，其伤后希望能够从事IT行业工作，因此加强计算机组装与操作训练，同时强化身体素质及心理素质。具体的职业康复手段包括组装训练、电脑操作训练、全身有氧运动训练。

表1 关节活动范围（ROM）测量数据对比

表2 徒手肌力检查（MMT）对比

图1 患者初期时书法作品

图2 患者中后期书法作品

康复效果：

（1）关节活动范围（ROM）测量数据对比：详见表1。

（2）徒手肌力检查（MMT）对比：详见表2。

（3）日常生活能力评估（ADL）：Barthel指数100分。正常，能够独立生活，完全生活自理。

（4）心理治疗效果：患者情绪较入院时稳定，乐观，注意力可集中于每日的康复训练任务。

康复治疗总结：

经过3个月的综合康复治疗后，患者病情好转，手指各关节活动度明显增加，可以满足日常生活能力要求，如能够独立完成穿衣服，洗小件衣物，洗漱，梳头，准备简单的食品，用餐，餐后餐具的清洗，周围环境布置与规整等，达到生活自理。书写能力提升显著（见图1、图2）。目前患者正从事相关计算机操作工作。随着患者手功能的逐日恢复，患者心理问题也随之减轻并消失，精神状态饱满，随访患者目前已经恋爱结婚，婚姻生活幸福，达到康复目标，真正回归家庭，回归社会。患者自感通过康复治疗，重新认识了自我，重新审视了人生，他将这段伤痛的记忆作为自己最大的财富，永远鼓舞自己不断向前，去实现自我的人生价值。