“十二五”医疗保障：更加公平更为有效

文/何文炯 杨一心

疾病风险是老百姓最基本的风险之一。实现“病有所医”是加快建设覆盖城乡社会保障体系、全面建设小康社会的重要目标之一。“十一五”时期，我国社会医疗保障制度改革与建设迈出了新的步伐，社会医疗保障体系进一步完善，保障水平进一步提高。面对人口老龄化、城市化、劳动力市场一体化和就业形式多样化的趋势，现行医疗保障体系仍然有许多不适应的地方，尤其是在制度的公平性和运行效率等方面需要进一步增强。随着“十二五”时期我国经济社会的全面转型，人民群众的医疗保障需求进一步增加，医疗保障改革和建设的任务依然不轻。

一、“十一五”医疗保障事业的主要进展

“十一五”期间，我国社会医疗保障实现了制度全覆盖，参保人数稳步增长，在保障城乡居民病有所医方面发挥了重要作用。

（一）社会医疗保障制度体系进一步健全

我国于1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始新型农村合作医疗制度试点，2003年和2005年开始农村和城市医疗救助制度试点。到“十五”末，医疗保障还只是惠及企业职工、小部分农民和生活困难群众。“十一五”时期，我国社会医疗保障体系建设取得重大进展，2007年开始城镇居民基本医疗保险制度试点，新农合和医疗救助制度在全国范围内全面实施。这一时期社会医疗保险制度覆盖范围由城镇扩大到农村，由工薪劳动者扩展到全体社会成员，医疗保障实现了制度层面的全覆盖，保障水平有了很大提高。

（二）社会医疗保险覆盖面不断扩大

“十一五”时期是社会医疗保险参保人数增加最多的时期。目前已惠及12.55亿城乡居民。其中，全国城镇基本医疗保险参保人数达到4.2亿人，新农合参加人数达到8.35亿人，比“十五”末分别增加了2.82亿人和6.56亿人。据第四次卫生服务调查结果，城市和农村两周患病因经济困难未就诊比率比2003年分别下降13%和8%，生活困难群体得到医疗救助制度的保障。

（三）社会医疗保障待遇逐步提高

“十一五”时期，职工医保和新农合的最高支付限额由原来城乡居民人均收入的4倍提升至6倍，即比原来最高支付限额提高50%以上；城居医保和新农合政策范围内住院费用报销比率达到60%以上，实际报销水平的提高使老百姓得到了实惠，参保参合也更为积极主动。

（四）社会医疗保障制度运行环境开始好转

“十一五”时期，党和政府更加重视医疗卫生和医疗保障事业发展，社会医疗保障制度运行环境开始好转。2009年，国家出台深化医药卫生体制改革方案，构建了一套覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等“四位一体”的基本医疗卫生制度。基本药物制度的出台、公立医院改革试点为社会医疗保障制度可持续运行发挥了重要作用。2010年，以覆盖全民和统筹城乡为标志的《社会保险法》颁布并将于2011年7月施行。医疗保障成为社会热点问题，社会舆论和群众的有力监督为社会医疗保障部门开展好工作增添了动力。

二、医疗保障领域存在的主要问题

从目前来看，政府所提供的医疗保障服务与老百姓疾病风险保障需求仍然有较大距离。这与社会医疗保障领域存在的问题有关。主要表现在：

（一）公平性

公平正义是社会保障的核心价值理念，也是衡量社会保障制度是否充分发挥作用的重要因子。根据宪法精神和社会保障原理，任何一个社会成员都享有社会保障权利。但是，在全国13亿多人口中，还有8000万人没有参加社会医疗保险，如果扣除其中重复参保的部分，未参保人数还要多一些。

社会保障属于收入再分配范畴，应当以缩小收入差距为目标，但由于历史原因和制度安排而形成的待遇差别依然存在，现行社会医疗保障制度并没有完全做到这一点。迄今为止，中央国家机关和部分省市的国家机关及事业单位尚未进行社会医疗保险制度改革，仍然执行建国初期建立的公费医疗制度。目前新农合筹资水平不足职工医保筹资水平的1/13，职工医保待遇明显好于城居医保和新农合待遇。从现行三项社会医疗保险制度所实际惠及的人数及其享受的水平看，许多老百姓的医疗费用依然主要依靠自己解决。因此，制度的公平性还有待加强。

（二）可持续性

现行社会医疗保险制度由于筹资机制不完善，基金长期平衡难以实现，基金支付存在潜在风险。尽管这几年医疗保险基金结余状况良好，但这主要与城市化过程中大量进城务工人员进入二三产业，参保人群年龄结构改善有关。通俗地说，就是缴费人数相对增加，享受人数相对减少。从长远看，随着老龄化的加剧，职工基本医疗保险参保人群年龄结构老化，基金支付压力就会增加。但是，我们对此准备不足，尤其是提前退休现象和职工医保“退休人员不缴费”等政策，加剧了职工基本社会医疗保险的“系统老龄化”。筹资渠道狭窄，缴费基数不实，待遇调整机制失效，历史债务还没有妥善处理，基金保值增值困难，利差损严重。这些问题如不及时有效处理，必将导致职工基本医疗保险制度的不可持续运行。

城居医保和新农合制度运行也存在着不可持续的因素。前几年，由于是自愿参加，出现了参保逆选择现象，最典型的就是城居医保基金状况远不如新农合基金。而近年来，随着报销水平的大幅提高，城乡居民医疗消费需求大量释放，导致医疗消费急速增长，进而对医疗保险制度造成冲击。社会医疗保险制度优化调整过程中，必须对制度的长远可持续性予以充分考虑。

（三）制度运行效率

制度分割、医疗保险关系转移接续难、医疗结算付费方式存在弊端等，直接影响社会医疗保险制度的运行效率。从管理学的基本原理出发，同一类风险的基本保障制度以统一为宜，否则管理成本和道德风险都会增加。但是近20年来，我国一直按照人群设置社会保险制度，造成制度碎片化，以致人群之间待遇差别较大，运作效率低下。现行社会医疗保障制度也呈现出城乡分割和碎片化现象，使制度运行效率有所降低。事实上，社会医疗保险制度按照人群分设的思路，与城市化趋势不相适应，其结果必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理工作增加难度，还造成财政重复补助、重复建设和社会资源浪费。

目前，许多地区社会医疗保险还只是市（县）级统筹，参保人员医疗保险关系转移接续还存在问题，引发了异地医疗费用报销问题、异地就业人员退休累计缴费年限计算问题等。此外，医保付费方式与医疗保障基金支出直接相关。许多地区仍然采用单一的按服务项目付费方式，使医疗保险机构处于被动付费的地位，需要事后对服务项目和费用支出进行审核，投入大量人力财力，提高了管理成本。

（四）制度运行环境

医疗保障不同于一般的社会保障项目，涉及医疗保障经办部门、参保人员、医疗服务机构以及政府部门。深化医药卫生体制改革方案的出台，对于改善社会医疗保障制度的运行环境发挥了重要作用。但是，医患关系紧张现象时有发生，用人单位瞒报员工人数、缴费基数、少缴社会保险费的现象有之，保障对象骗取医疗保障给付金的欺诈行为有之，医疗卫生机构和药品流通企业的非道德行为有之，制度运行环境有待进一步改善。

三、“十二五”时期医疗保障改革与建设的重点

“十二五”时期将是我国全面建设小康社会的关键时期，覆盖城乡居民的社会保障体系、基本公共服务体系建设步伐将日益加快。医药卫生体制改革深化、《社会保险法》施行将是“十二五”医疗保障事业发展的有利契机。在这个经济社会转型、着力保障和改善民生的新阶段，老百姓的医疗保障需求将进一步增加。围绕社会医疗保障制度的公平性、可持续性和制度效率的提高，“十二五”时期的社会医疗保障事业发展需要在以下方面取得突破。

（一）优化医疗保障制度体系

以促进公平、提高制度运行效率为目标，需要加快整合城乡居民社会医疗保险制度，优化医疗保障制度安排。未来的发展趋势是从“3+1”模式发展成为“2+1”模式，再发展到“1+1”模式。这里的“2+1”是指职工医保、城乡居民医保+医疗救助，其中城乡居民医保是指将新农合与城居医保整合之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。“1+1”是指全民医疗保险＋医疗救助，这一模式下，全体社会成员均参加统一的社会医疗保险制度，再辅之以医疗救助。通过经办、管理和制度的整合，降低制度运行成本，提高制度运行效率，促进社会公平与社会和谐。

（二）扩大社会医疗保险实际覆盖面

“十二五”时期，需要实现从制度全覆盖走向人员全覆盖。要继续扩大实际覆盖面，将未参保的职工、城乡居民，尤其是流动就业人员、农村进城务工人员及其子女、配偶，尽快纳入社会医疗保险体系，明确相关的责任主体和责任机制。此外，要通过调整制度的目标定位，兼顾“保大病”与“保小病”，以增强制度的可及性， 使参保人员都能真正得到医疗保障。

（三）控制和缩小医疗保障待遇差距

生活类的社会保障项目与当地的生活消费水平直接挂钩，存在一定的待遇差距有其合理性。但是，医疗保障不同于一般的生活保障项目，即便农村居民也会到城市医疗消费。过大的医疗保障待遇差距加重了非工薪居民的医疗消费负担。控制和缩小医疗保障待遇差距，必然要求改进筹资机制，加大筹资力度，提高新农合和城居医保的筹资水平；在所有统筹地区尽快建立三项社会医疗保险制度的门诊统筹制度，缩小职工与居民、城镇居民与农村居民的待遇差距。

（四）改进医疗保障管理和服务

医疗保障事业的持续健康发展，既要有良好的体系设计和科学的制度安排，又要有高效的管理和优质的服务。“十二五”时期，要通过提高统筹层次、促进医疗保险关系转移接续和服务资源整合改进管理和服务。一要改变目前“一地一策”的局面，提高统筹层次，寻找提高社会保险基金统筹层次与明确地方政府责任的结合点；二要通过研究制度优化调整促进医保关系顺利转移接续，提升社会保障管理、经办的信息化程度，建立社会保障对象信息库，实现医保“一卡通”，消除参保人员的疾病医疗后顾之忧；三要整合医疗保障服务资源，加强管理服务队伍建设，提高经办服务人员的道德素养和业务素质。

（五）改善医疗保障制度运行环境

“十二五”时期，要紧紧抓住深化医药卫生体制改革和《社会保险法》施行的契机，进一步改进社会医疗保障制度的运行环境。要加快医疗卫生体制和药品流通体制改革、公立医院改革试点，改进费用结算方式（比如探索总额预付、单病种结算方式等），有效控制费用上涨；要进一步健全国家基本药物制度，规范和整顿药品生产流通秩序，完善药品检验检测体系，加强药品安全监测预警和应急处置，确保国家基本药物质量安全；健全社会医疗保障诚信体系。