子宫平滑肌脂肪瘤的CT表现（附4例报道并文献分析）

唐国桂 王强荣 刘晓莉

子宫平滑肌脂肪瘤是子宫平滑肌瘤的一种亚型,主要由成熟的脂肪细胞和平滑肌细胞构成的子宫良性肿瘤,非常罕见,其发病率约占子宫平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宫平滑肌脂肪瘤术前易误诊,作者查阅了近年来的医学文献,未见完整的CT影像报导。收集近年4例经手术及病理证实的子宫平滑肌脂肪瘤,并结合文献分析其CT表现特征和诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组4例病例中,年龄分别为43岁、45岁及53岁、61岁,平均50.5岁,2例有不规则阴道流血、下腹部肿块,1例仅有下腹部肿块,1例无明显症状。

1.2 检查方法

具体机型和参数略有不同,层厚5～10 mm,层距5～10 mm; 扫描范围从髂嵴至耻骨联合。增强用造影剂为非离子型碘对比剂碘海醇（浓度为30 g/100 mL）100 mL,注射速率为3 mL/s,动脉期延迟时间为40 s,静脉期延迟时间为80 s。

2 结果

4例子宫平滑肌脂肪瘤均为单发,其中3例见不同比例的脂肪密度部分及软组织密度部分,以软组织密度部分为主; 1例完全为脂肪密度。

3 讨论

子宫平滑肌脂肪瘤是子宫平滑肌瘤的一种亚型,也称脂肪平滑肌瘤,非常罕见,其发病率约占子宫平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宫平滑肌脂肪瘤多发生于宫体,少见于宫颈,可位于肌壁间、黏膜下、浆膜下,本组病例中3例为肌壁间平滑肌脂肪瘤（占75%）,1例为黏膜下平滑肌脂肪瘤（占25%）。肿瘤由成熟的脂肪细胞、平滑肌细胞以及纤维组织按不同的比例构成,大多数情况下,平滑肌细胞占主要比例,由纯脂肪细胞构成极为罕见,也称子宫脂肪瘤,病理将其归于子宫平滑肌脂肪瘤的一种特殊类型[2]。正常子宫内无脂肪组织,脂肪组织的来源有以下几种假说:⑴由平滑肌细胞直接化生转变为脂肪细胞; ⑵胚胎性中胚层残留物向脂肪细胞分化而来; ⑶子宫手术中脂肪成分植入; ⑷血管周围多潜能干细胞向脂肪细胞分化而来; ⑸沿子宫动脉或神经转移而来的成脂肪细胞; ⑹子宫血管旁的脂肪组织。有学者从细胞遗传学角度研究发现子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌脂肪瘤的患者具有相同的染色体异常,但于子宫平滑肌脂肪瘤患者的染色体上观察到染色体1和染色体5的继发性改变,故认为此改变与子宫平滑肌脂肪瘤的发病有关[3]。患者发病年龄一般在28～74岁,平均43.36岁,绝大多数发生于绝经后妇女（2～14年不等）,占86.36%[3]。临床症状以阴道不规则出血为主,伴下腹坠痛、胀痛、腰痛、尿频,一般无发热、排尿困难; 也可无任何症状。体征上表现为子宫增大,无明显触痛。

根据本组病例的CT表现,总结子宫平滑肌脂肪瘤具有以下CT特征:

图1 CT诊断图像A,B:同一的平扫与增强图像,肿瘤位于宫腔内,边缘尚清,软组织密度灶旁见到局限性脂肪密度灶,软组织密度部分较子宫密度略低。子宫增大,子宫壁变薄。静脉注入造影剂后轻度均匀强化。手术病理证实为子宫黏膜下平滑肌脂肪瘤; C,D:同一不同层面图像,软组织密度灶中混杂不均脂肪密度灶。肿瘤境界尚清,子宫壁厚薄不均,但较完整。手术病理证实为子宫肌壁间平滑肌脂肪瘤; E:子宫腔内见均匀性脂肪密度灶,子宫呈球状,壁厚薄不均,但较完整。手术病理证实为子宫肌壁间脂肪瘤

⑴肿瘤内均可见或多或少的脂肪密度影,从局灶性到弥漫性,甚至完全呈脂肪密度。可在软组织密度灶中见到局限性脂肪密度灶,软组织密度部分较子宫壁密度略低,且密度较均匀（图1A）; 可为软组织密度灶中混杂弥漫性脂肪密度灶,病灶内密度不均（图1B、C）; 可完全性脂肪密度灶（图1D）,较少见。肿瘤内部无钙化及脂液平,无液化及囊性变。静脉注入造影剂后,软组织密度部分轻到中度强化,而脂肪密度部分无明显强化（图1D、E）。

⑵肌壁间和黏膜下子宫平滑肌脂肪瘤均位于子宫内,呈球状,因肿瘤整体密度较子宫略低,所以与子宫分界较清楚。有时肿瘤与子宫壁间可见低密度晕环。

⑶肌壁间和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宫明显均匀增大,形态圆隆呈球状,硬度较软; 子宫壁明显变薄,但较完整。如为肌壁间平滑肌脂肪瘤,则子宫壁不均匀性变薄,如为黏膜下平滑肌脂肪瘤则子宫壁较均匀性变薄,子宫壁厚度相近。此影像特点可能与肿瘤生长较慢,硬度较软（因含有脂肪成分）有关。

子宫平滑肌脂肪瘤在CT影像上应与以下疾病相互鉴别:

⑴畸胎瘤:是卵巢最常见的肿瘤,多见于育龄期妇女,成熟的囊性畸胎瘤内部亦可见脂肪密度及软组织密度,如对子宫平滑肌脂肪瘤缺少认识,极易误诊断为该病。但成熟的畸胎瘤内多可见到钙化及骨性密度灶,有时可见到脂液平,静脉注入造影剂后畸胎瘤的实体部分轻到中度强化; 畸胎瘤旁可见到正常的子宫,而肌壁间和黏膜下子宫平滑肌脂肪瘤位于子宫内,且致其变形。

⑵普通的子宫平滑肌瘤:简称子宫肌瘤,是子宫最常见的良性肿瘤,多见于育龄期妇女。典型的子宫肌瘤密度均匀,与子宫实质相当或略高,肌壁间和黏膜下的肌瘤边界不清,肌壁间的肌瘤致子宫边缘凸隆呈分叶状。如平滑肌脂肪瘤中脂肪成分较少时易与普通肌瘤混淆,以下几点有助于鉴别:①平滑肌脂肪瘤整体密度较子宫略低,通过薄层扫描、重建可找到或多或少的脂肪灶,从而确立诊断; ②发生于肌壁间和黏膜下子宫平滑肌脂肪瘤与子宫分界较清楚,有时肿瘤与子宫壁间可见低密度晕环; ③有肌壁间和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宫明显均匀增大,形态圆隆呈球状,硬度较软; 子宫壁明显变薄,但较完整。较大子宫肌瘤因血供障碍可发生各种继发变性,如玻璃样变、液化或囊性变、坏死、钙化及脂肪变性等。脂肪变性多在坏死或透明变性后发生,是一种少见的变性,一般变性病灶较小,肉眼不易发现或仅见黄色小点。脂肪变性镜下为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多,而非真正的脂肪细胞。伴脂肪变性的子宫肌瘤应注意与平滑肌脂肪瘤相鉴别,以下几点有助于鉴别:①前者肿瘤病史较长,早期未见明显的脂肪密度灶,而于后期才发现脂肪密度灶; 后者肿瘤发现早期就可见到脂肪密度灶。②前者肿瘤常较大,肌壁间肌瘤的子宫形态常呈分叶状,瘤与子宫壁分界不清; 后者肿瘤也可较大,但肌壁间平滑肌脂肪瘤的子宫形态常圆隆呈球状,无明显分叶,肿瘤位于与子宫内,与子宫壁分界较清,子宫壁完整。③前者脂性病灶常较小,较局限,除脂性病灶变,还可有高密度、等密度、液性密度灶,甚至钙化灶; 后者脂性病灶可较大,较弥漫,无液化及钙化灶。

⑶子宫内膜癌:多见于绝经期妇女,恶性程度较低,发展缓慢。分为弥漫型和局限型,后者表现为宫腔内软组织肿块,密度与子宫实质相当,中心可见低密度坏死区,内部无弥漫或局灶的脂肪密度灶,增强扫描可显示病灶侵犯子宫肌层,两者界面不清; 病变程度严重者更可见病灶侵及宫颈,甚至侵犯周围脏器等明显恶性征象。与平滑肌脂肪瘤易于鉴别。

⑷宫颈癌:是女性生殖器官中最常见的恶性肿瘤,多见于育龄期妇女。表现为子宫颈增大伴软组织肿块,可见低密度坏死区,内部无弥漫或局灶的脂肪密度灶,病灶边界往往不清,多见周围侵犯等恶性征象。宫腔内常因肿块阻塞而见积液征象。与平滑肌脂肪瘤易于鉴别。

⑸含有脂肪成分的子宫原发肿瘤还有纤维脂肪瘤、脂肪肉瘤,这些肿瘤极为罕见,大多数只能依靠病理诊断,影像学特点尚待总结。

总之,CT容易发现子宫平滑肌脂肪瘤内脂肪密度灶,对子宫平滑肌脂肪瘤的诊断具有重要的价值。

[1]朱正鹏,贾国凤.子宫平滑肌脂肪瘤的临床病理特征[J].罕少疾病杂志,2005,12(5):32.

[2]Stephen S sterngerg.诊断外科病理学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:2284.

[3]陈煜,李立.子宫平滑肌脂肪瘤的临床诊治[J].右江民族医学院学报,2007,29(7):788.