MSCT三维重建诊断不典型急性阑尾炎的价值

梁虹

急性阑尾炎居各种急腹症之首,人群发病率高达6%[1]。一般根据典型的临床表现和实验室检测即可确诊,但近1/3患者缺乏典型的症状和体征,易被漏诊或误诊[2]。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography,MSCT）三维重建技术可更清晰、直观地显示回盲部结构和阑尾,为临床不典型阑尾炎的快速、准确诊断提供影像学依据。本文旨在探讨16层螺旋CT三维重建对不典型急性阑尾炎的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2008年7月—2010年7月间于本院住院并经手术病理证实60例不典型急性阑尾炎患者的影像资料,其中男性22,女性38,年龄18～73 岁。26例表现持续性右下腹痛、15例中上腹痛、9例左下腹痛、10例全腹痛; 其中3例伴背部和腰部疼、11例伴恶心呕吐; 全部患者均缺乏转移性右下腹痛的典型症状,体检:右下腹压痛52人、左下腹压痛3人、反跳痛19人、右下腹包块2例; 全身症状:发热33例、血白细胞计数及中性粒细胞分类升高57例、临床首诊为急性阑尾炎可能者4例、腹痛原因待查45例、拟诊尿路结石3例、拟诊盆腔炎5例、拟诊右侧附件囊肿蒂扭转1例、拟诊回盲部占位2例。

1.2 仪器和方法

全部患者均采用SIEMENS 16排螺旋CT机扫描,在附机工作站进行图像后处理。所有患者均行不使用静脉对比剂的螺旋扫描,范围从膈顶至耻骨联合,扫描参数:120 kV,电流220 mA,层厚5 mm,重建间隔1.25 mm。得到原始图像后传到工作站,进行薄层横断面重建和多平面容积重建（multi-planar volume rendering,MPVR）,多角度旋转充分显示回盲部结构,寻找阑尾开口位置和观察阑尾的形态,且通过变换窗宽及窗位显示周围筋膜、系膜和脂肪间隙。

2 结果

本组60例患者中的58例经螺旋CT薄层扫描和三维重建处理可诊断为急性阑尾炎,与手术病理符合率96.6%。显示阑尾边缘毛糙、周围渗出及筋膜增厚59例,其中29例伴粪石嵌顿（图1A、1B）; 显示阑尾脓肿4例（图1C）; 显示管壁增厚伴腔内积液21例（图1B、1D）; 显示阑尾水肿增粗(外径0.8～2.6 cm)56例（图1E）; 伴盲肠末端壁增厚水肿34例（图1F）; 阑尾穿孔2例; 阑尾异位6例（1例位于肝下,5例位于盆腔、其中3例跨中线）（图1F）; 伴小肠瘀张15例,其中合并胆囊炎2例,合并右侧附件囊肿4例、其中1例囊肿伴感染; 误诊1例,CT拟诊右侧附件囊肿蒂扭转,手术结果为盆位阑尾脓肿,炎性物质粘连并包裹右侧卵巢; 漏诊1例。

3 讨论

3.1 不典型急性阑尾炎的CT表现分析

图1 不同表现类型不典型急性阑尾炎MSCT三维重建图A:矢状位显示阑尾肿胀伴阑尾结石嵌顿; B:冠状位显示阑尾肿胀、壁厚伴腔内积液,阑尾根部结石嵌顿; C:冠状位显示阑尾脓肿; D:斜位显示阑尾肿胀增粗伴阑尾周围炎; E:增粗肿胀的阑尾跨过盆腔中线; F:盲肠末端壁厚水肿伴筋膜增厚

由于扫描速度快、一次检查覆盖范围大、空间分辨率高、图像后处理功能强大及性价比合理等优势,MSCT 已成为急腹症首选的检查项目。众多急腹症的诊断和鉴别诊断互有重叠,但经16层和更多层的螺旋CT扫描和图像后处理,并辅以合适的观察窗技术,绝大多数可明确诊断。正常阑尾形状细小,在常规CT检查中容易遗漏或显示不完全。但在阑尾炎时,经MSCT和图像后处理均可发现类似于典型阑尾炎的影像学特点,例如阑尾形态的异常、阑尾周围结构异常和盲肠末端改变等[4-5,9]。

3.1.1 阑尾形态异常表现为阑尾肿胀增粗（直径大于6 mm）、管壁增厚、阑尾腔扩大伴积液。通过MPVR及多角度旋转可显示阑尾增粗的程度、增厚的阑尾壁,并测量其径线。例如本组中显示阑尾水肿增粗56例,其中伴管壁增厚、阑尾腔扩大积液21例。

3.1.2 阑尾周围异常即阑尾周围炎性改变或脓肿。表现为阑尾及回盲部轮廓毛糙,周围脂肪间隙模糊、混浊,小肠系膜及筋膜（侧椎筋膜、肾后筋膜等）水肿增厚,严重时可出现阑尾周围积液、腔外气泡、蜂窝组织炎及脓肿。本组阑尾周围渗出及筋膜增厚59例,阑尾脓肿形成4例,阑尾穿孔2例。由于盆腔炎、盲肠炎及憩室炎均可出现阑尾周围炎,所以Rao等[10]认为阑尾周围炎只能作为诊断急性阑尾炎可靠的间接征像。也有文献认为阑尾肿大（其外径大于6 mm者）、壁增厚且模糊、阑尾结石伴阑尾周围炎症是诊断急性阑尾炎的可靠征像[3]。

3.1.3 阑尾内粪石嵌顿本组29例肿胀增粗的阑尾腔内见结石影嵌顿。阑尾结石嵌顿阻塞管腔使阑尾腔内分泌物引流不畅、细菌繁殖可导致阑尾发炎。

3.1.4 盲肠的改变本组34例有此表现,主要为盲肠末端局部肠壁的水肿增厚,多为环壁增厚,也可偏心性增厚,此时应注意与肿瘤鉴别。

3.2 MSCT三维重建诊断不典型急性阑尾炎的价值

成人正常阑尾呈中空细长的盲管样结构,根部连于盲肠下端后内侧壁,远端游离活动。根据游离端的位置可呈盲肠后位、盲肠前位、腰大肌前位及盆位等。由于阑尾大小、形态和位置的个体差异较大,使很多急性阑尾炎临床表现不典型。据报道,20%～33%的急性阑尾炎患者由于阑尾尖端的位置变异及病变所处的阶段不同,临床表现多变,可误诊为其他疾病,延误诊断可发生多种并发症[2-3,10]。中青年妇女临床表现不典型阑尾炎,易与妇科疾病混淆。据文献报道,于右下腹痛症状的育龄妇女,误诊为急性阑尾炎的发生率最高,正常阑尾被切除的几率达35%～45%[6]。老年患者由于感觉迟钝或意思表达不清,加之急性阑尾炎的症状和体征不典型,临床诊断困难且更易误诊,甚至延误诊断导致穿孔和腹膜炎[7]。多排CT,尤其在16排以上探测器的MSCT,使用容积扫描后将原始横断图像薄层重建可明显提高空间分辨力,再经MPVR和多角度旋转,配合窗技术可全方位显示阑尾的大小、形态、走向、阑尾与回盲部的关系等,充分显示发炎阑尾的结构及周围脂肪间隙渗出、粘连、筋膜及系膜增厚等,并可识别阑尾腔外脂肪组织内的小气泡。由于MSCT扫描快速,可大大缩短检查时间和忽略呼吸运动伪影,使临床表现不典型的急性阑尾炎得到快速、准确的影像诊断[8]。本组研究显示,MSCT术前诊断与手术病理的诊断符合率达到96.6%。

MSCT还能对阑尾炎性包块、周围脓肿和肿瘤性病变进行鉴别。在CT工作站上通过MPVR及多角度旋转,可清晰显示肠道内外结构。通常阑尾炎性包块位于肠道外,沿结肠系膜伸延,常伴肠壁较均匀的增厚及周围索条粘连,但内壁光滑。回盲部恶性肿瘤多表现为以肠道为中心向周围浸润、肠壁增厚不均匀、内壁凸凹不平、管腔狭窄及周围淋巴结增大。本组2例右下腹包块,临床曾拟诊回盲部肿瘤,MSCT显示包块位于肠腔外、系膜包裹增粗变形的阑尾、阑尾内见高密度结石及索条粘连等,手术证实为阑尾慢性炎症急性发作伴粪石穿孔及周围粘连。

阑尾急诊手术中,由于阑尾位置变化颇多,术中有时寻找困难,MSCT三维重建可直观显示炎性阑尾的形态、开口位置和周围结构的变化,帮助术前、术中定位,做到准确无误。

对于临床表现不典型的急性阑尾炎,可通过全腹部MSCT三维重建技术快速获得诊断,为临床及时治疗提供有价值的信息。

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