推进泰州市城乡医疗保障一体化的对策分析

奚彩莹 冯钦虎

在目前城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择。取消城乡差别，实行职工医保、居民医保、合作医疗三项基本医疗保险制度城乡一体化推进，才能体现社会的公平性和资源的共享性，加快实现“人人享有医疗保障”。泰州医疗保障体系仍实行城乡两元化制度模式，在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新型农村合作医疗。

泰州城乡医疗保障建设现状

泰州市目前共有504万人。其中，城镇户籍232万人（居住在乡镇117万人，居住在市和县级市主城区115万人），农村户籍272万人。在全部人口中，达到或超过退休年龄的老年人为114.4万人，在校学生和未成年人107.2万人，劳动年龄段人口282.4万人。各项医疗保险制度的覆盖情况如下：

城镇职工基本医疗保险分析。泰州市从2000年6月开始实施医疗保险制度改革，通过近十来年努力，在全市范围内，初步形成了以基本医疗保险为主体，以大病救助、公务员补助和企业补充医疗保险为辅助的多元化医疗保险体制。同时，高度关注社会弱势群体，积极研究解决特殊群体“因病致贫”问题，努力从政策机制上落实根本措施。2007年底，全市灵活就业人员参保人数近17万人，占全部参保人员的16%，全市退休人员参保达18.1万人。2008年9月，政府兜底，将城市低保人员纳入医疗保险，全市医疗保险参保人数达到84.2万人。

城镇居民基本医疗保险分析。泰州市于2006年5月出台实施了《泰州市市区居民医疗保险试行办法》，2007年6月作为全国城镇居民医疗保险试点城市，出台了《泰州市城镇非职工居民基本医疗保险制度实施办法》，将所有城镇户籍的非职工居民纳入参保范围，并允许长期居住在城镇、未参加新农合的农村户籍人员参保。同时，将大学生视同其他学生儿童一样参保，同等享受政府补助，实现了各类城镇居民参保制度上的全覆盖。到2009年12月底，全市应参加城镇居民基本医疗保险约75.66万人，已参保68.15万人，参保率达92.2％。

新型农村合作医疗状况分析。从2003年起，泰州市调整筹资政策，建立新型农村合作医疗制度，实行农民个人缴纳15元，省和县级财政共同补助40元。目前，已覆盖全市农村居民342万人，参保率达95.6%。

农村社会养老保险状况分析。从1984年开始，中国开始尝试养老保险费用的社会统筹，其目的是“还原”社会养老保险的基本职能，并首次在江苏省泰州市等地开始试行退休人员的退休费社会统筹。目前泰州市的社保工作可谓走在了全国的前头，09年底估计增加到了90万人，全市应参保适龄人员约130万人，计划于2010年底达到应参保人数全面覆盖。

泰州市城乡医疗保障一体化存在的问题

总体上看，泰州市城乡医疗保障工作发展有序，但是医疗保障一体化工作的推进并不是像想象中那般顺利，在具体实施的过程中有不少问题发生，这些问题不同程度上制约着泰州市城乡医疗保障一体化的发展的进程。

医疗资源总量不足，城乡资源配置不合理。在调查过种中，很多被调查人员都反应在公共医疗支出这一块，政府投入不足，赶不上本区地财政的收入速度，医疗资源分布不均。60%的被调查人员认为本地区公共医疗卫生的财政支出不能做到与财政同比增长，24%的被调查人员认为本地区公共医疗卫生的财政支出远远落后于财政增长比率。

政府在卫生医疗资源上的投入严重不足，也就造成了泰州卫生资源总量匮乏的局面。从90年代到现在，泰州财政支出中，医疗卫生支出所占比重逐年下降，卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76%上升到50.09%；乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，从10.62%逐年下降到6.26%。根据课题组调研结果，泰州各地都存在着缺乏精湛技术人员，缺乏医疗器械等情况，见表2。

医疗成本过高，居民承受力度低。据调查，在能否承受看病费用的问题上，37.91%认为有点困难，41.18%的居民明确表示不能承受。造成看病医疗费用高主要原因主要在于药价不合理，医疗成本过高，主要表现为，如在用药问题上，用药权重过高，表现为用药不规范、用贵、乱用药、小病大治等，这是当前医疗费用高的最主要因素。至于在操作规范问题上，有的医生工作态度不严谨，书写医嘱或方不规范，致使收费人员少收费或多收费。这就需要政府加强管理，强化监督，有效改善目前医院的不良制度，为全省居民创造良好的就医环境。

公共财政分配不均，卫生投事业投入不足。农村公共服务事业的稳定和发展是离不开基层政府的财政支持的，乡镇政府及相关事业单位的财政能力及工作效果将直接影响农村社会事业的发展。而公共财政在其中发挥着最为直接的基础性影响，要支撑农村公共服务发展，必须保证县乡财政供给，尤其是农村公共服务专项资金供给的充足。然而，目前泰州医疗财政支付结构存在不合理的地方，影响农村公共服务的发展。因为资金的不足，直接造成了农村政府公共服务支出压力过大。

政府对公共卫生机构投人越来越少。在这种情况下，农村由于缺乏公共经费的支持，90%以上的村卫生室变为个体私有，个体医生为谋生路，以开展医疗服务为主，根本无法承担计划免疫等公共卫生服务，使得预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。

管理机制不健全，管理力度不到位。管理机制不健全、管理力度不到位导致基层医疗服务机构管理机制欠缺。就对新农合的管理与存在的原因调查分析看，有情况34.38%的人认为是各地情况不一，管理难度很大，存在机制缺陷。而一些卫生所不规范、不透明、无保障。其中比较突出的一点是关于整治乡卫生院经常出事故的问题，乡卫生院经常出医疗事故的原因又是多方面的，包括财政投入不足，运行机制不健全、医护人员的技术低等。所以，应该加强医生的职责和医术，提高服务水平以及各项管理工作等，减少事故的发生率，是确保乡镇医院的生存之道。此外，现在的医疗保险政出多门、医疗基金增值缓慢、对定点医疗机构和药店管理不严、部分老职工和退休职工的医疗费用没有着落等问题仍然存在主要还是管理不到位造成的。

此外，医疗卫生机构负责人法律意识淡薄，使用非卫生技术人员和超许可范围执业现象普遍存在。现在的医疗保险政出多门、医疗基金增值缓慢、对定点医疗机构和药店管理不严、部分老职工和退休职工的医疗费用没有着落等问题仍然存在主要还是管理不到位造成的。

推进城乡医疗保障一体化对策探讨

公平高效供给农村医疗资源。城乡差距进一步扩大，农村医疗资源供给滞后是目前城乡差异较大的一个突出表现。针对这一现实，政府各方面应当高度重视，在对农村医疗资源做到公平、高效供给问题上，积极推动农村医疗保障供给机制的创新，让政府的政策之光更多地照耀农村。针对公平这一原则，政府针对农村实施医疗保障措施时，应当根据本地具体情况，制定相应政策，做到不同地区都能提供大致相当水准的公共服务。当然，在具体问题上，不同地区间由于经济，地理位置等各种情况会存在差异，不可能做到完全一致，但是可以从财政分配，以及医疗管理机构的资源上进行公平分配，并且适度向农村倾斜；目前泰州城乡的经济发展差异较大，城乡居民的收入水平也存在差异，因此，省政府在划拨财政时，可以运用财政划拨倾斜政策，照顾农村的医疗发展。

建立健全城乡医疗保障监督管理机制。建立适应管理服务机构对加强监管提出的制度要求，建立快捷高效的城乡医疗保障管理监督体系。首先要从制度上建立一系列的监督管理体系，如政府部门自身要建立城乡医疗管理督察机构，在大部制的指导思想下，实行体制内的定期、定量、定质考核，监督；而体制外，发动群众的力量，要做到体制内的供给者和体制外的供给者通过各种方式相互合作，结成伙伴关系同时相互监督、协同发展，促成监督承成员的的多元化，如建立一些激励性监督机制，如在政府部门公开对医疗保障的投入与实施力度的过程中，鼓励群众参与监督，在产生腐败或执行力度较差的情况下举报有奖，或常用征集意见反馈名誉奖励等措施。其次，从具体的医疗保障内容看，就医疗保险的监督管理看，加强对城乡医疗保险各方行为的管理监督。随着城乡医疗保障体系的不断建立，医保经办机构要通过协议、网络、稽查手段，对城乡医疗行为、服务质量和价格进行有效管理，加强用药安全和医疗安全，防止逐利行为所带来的资源浪费以及对参保人员健康的损害。此外，还可以在政府的指导下，建立正规的、专业化的监督管理体系，必要时给予一定资金支持，并建立良好的监督体系。

持续加大农村医疗保障财政投入。地区经济发展的不平衡是公共服务不能实现一体化建设的根本原因，城乡医疗保障的差异也与政府的财政投入有很大关系。由于“看病贵、看病难”的问题一直是一个严峻的问题，而农村由于缺乏公共经费的支持，90%以上的村卫生室变为个体私有，个体医生为谋生路，以开展医疗服务为主，根本无法承担计划免疫等公共卫生服务，使得预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。因此，公共财政应当会继续向农村地区倾斜，着力推进城乡医疗保障一体化。政府应当从总体上完善公共财政体系，在进行每年的财政规划预算工作中，注重医疗财政重点向农村，尤其是落后的乡镇地区倾斜，增强基层政府特别是欠发达地区基层政府提供公共服务的能力。

构建城乡医疗保障一体化制度体系。构建城乡医疗保障一体化制度体系，其根本目的在于保证人人都享有基本医疗保障，同时又能满足城乡居民的差异化需求，因此，有必要对现有的城乡医疗保障制度进行整合，构建一个由多元化，差异化结合而成的一体化医疗保障体制。

目前泰州的医疗保障体系仍是遵循了国家体制下的医疗保障体系，即以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。泰州市的医疗保障也已与全国联网，接受省级政府监督，根据服务协议规定必须履行有关义务，这样一来，可以减少以往发生的造假行为，因为联网后监管方便严格，很难作假谋私，个别人不能再从中获利。

（作者单位：江苏河海大学公共管理学院）