“一体化”医嘱处理流程在ICU的应用研究

鲁桂芳,陈 丹

医嘱是医生根据病人病情制订的诊疗计划,是护理人员对病人进行治疗和护理的依据。护理人员准确无误地执行医嘱,对病人的预后、确保病人的安全、减少疾病带来的痛苦都有着非常重要的意义。“一体化体系”又称为整合性体系,是指将2个或3个体系在统一的构架下运行的模式体系[1]。“一体化”医嘱处理流程是指将流程整合化,建立以主班护士、责任护士和长期医嘱单为一体的医嘱处理流程,即责任护士核对医嘱和床旁使用打印的长期医嘱单。我院是所集医疗急救、科研教学、预防保健等功能于一体的综合性、国家级三级甲等医院 。医院编制床位719张,ICU病床12张。ICU主要收治对象包括:大手术后的病人,须进行呼吸管理的病人,心功能不全、急性心肌梗死、已有或可能发生严重心律失常者、各类休克、急性肾衰竭、急性药物中毒、器官移植的病人,心肺复苏后的处理、昏迷、严重外伤等[2]。通过分析我科护理人员在以往执行医嘱的过程中出现的不安全因素2010年2月1日始实施“一体化”医嘱处理流程,效果满意。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院ICU医生10人,护理人员30人(均为女性)。护理人员职称:护士 18人,护师 9人,主管护师 3人;学历:大专6人 ,本科23人,硕士1人 ;ICU护龄:<1年5人,1年～2年8人,3年～5年8人,6年～10年7人,>10年2人。月均病床使用率94.87%。医生未变动,护理人员只有护士3人进行调科轮转,且这3人不参加责任护士执行医嘱行为。2009年11月1日—2010年1月31日采用传统方法处理医嘱195例次,为改进前;2010年2月 1日—2010年 4月30日实施“一体化”医嘱处理流程处理医嘱370例次,为改进后。改时前后在医生、护理人员情况、病种和病床使用率等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改进前医嘱处理流程 ①每天上午医生查房后,在计算机中输入医嘱。主班护士处理医嘱后打印输液卡,并将长期医嘱上除输液外的其他医嘱内容转抄于长期治疗单上,且对于时间治疗和护理安排具体时间,07:00～18:00用蓝色笔,18:00～次日08:00用红色笔。②由主班护士与治疗班护士核对医嘱,主班查看计算机医嘱,治疗班护士查看输液卡和长期治疗单,双方核对无误后在输液卡上双签名。③治疗班护士再将输液卡副联交于责任护士并向责任护士转达医嘱信息,输液卡正联由治疗班护士摆药。④每天12:00主班护士处理完全部病人医嘱后,责任护士将长期治疗单上自己分管病人的医嘱内容手工转抄于床尾治疗本上(每例病人的床尾柜上均有该病人的治疗本),转抄的内容须与另一责任护士核对无误并双签名,然后和护理记录单一起置于各病人的床尾柜上。⑤责任护士随时查看并记录该记录本,责任护士执行完治疗后在该项目相应的时间上画“√”,无“√”则视为未执行。

1.2.2 改进后医嘱处理流程 与改进前医嘱处理流程的区别在于:①主班护士处理医嘱后将病人的长期医嘱单打印出来,并核对其中的时间治疗、护理安排具体时间。②由主班护士和责任护士核对医嘱,主班护士查看计算机医嘱,责任护士查看打印的长期医嘱单和输液卡,双方核对无误后在长期医嘱单和输液卡上均签名。③责任护士将输液卡正联交于治疗班护士摆药,长期医嘱单置于相应病人的床尾柜上。次日执行医嘱时由责任护士将前1 d的长期医嘱单交于主班护士,主班护士检查核对无误后统一存放。

1.2.3 效果评价方法

1.2.3.1 护理人员执行医嘱差错情况分类(见表1)

1.2.3.2 医生与护理人员满意度 采用我院自制的满意度调查表,分别让医生和护士对医嘱处理流程进行满意度问卷调查。满意度调查表分为医生组和护理人员组,内容有差异,即医生评价护理人员执行医嘱满意度情况,护理人员对医嘱处理流程自己评价。医生组于每周三晨会全部医生在场时发放,每位医生每周发放调查表 1份,共27周,医生10人总计发放调查表270份,回收267份;其中改进前14周,发放调查表140份,回收139份,改进后13周,发放调查表130份,回收128份。护理人员组在每周三下午周例会时(全科护士在场)发放,每位护士每周发放调查表1份,共27周,护理人员30人总计发放调查表810份,回收806份;其中改进前发放调查表420份,回收 418份,改进后发放调查表390份,回收388份。

表1 护理人员执行医嘱差错情况分类

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件处理,行χ2检验。

2 结果

2.1 改进前后护理人员执行医嘱差错比较(见表2)

表2 改进前后护理人员执行医嘱差错比较 例次(%)

2.2 执行两组医嘱处理流程时医生和护士满意度比较(见表3)

表3 执行医嘱处理流程时医生和护士满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1 降低执行医嘱的差错率,预防和减少护理差错,保证护理安全 改进后执行医嘱方面差错发生率为0.54%,明显低于改时前4.10%。改进后的医嘱处理流程强调责任护士与主班护士核对医嘱,责任护士对自己分管病人的医嘱内容能够做到心中有数,而改进后中需治疗护士向责任护士转达医嘱信息,这样就存在转达信息错误的隐患。打印的床旁长期医嘱单与原始医嘱一致,直接体现医生所下达的医嘱内容,不需要改进前责任护士手工转抄部分医嘱内容。打印的医嘱单字体清晰,规范整洁,手工转抄时容易写错,且个别护理人员的字迹潦草,使他人无法辨认。目前在护理人员缺编的情况下,护士工作繁忙,劳动强度大,当责任护士有时间手工转抄长期治疗单时往往已到14:00,这样就存在延迟或漏执行医嘱的行为。如09:00医嘱为:“鼻饲清水200 mL 2 h 1次”,到14:00责任护士转抄治疗单时才发现09:00～14:00有2次鼻饲清水未执行。对于护理管理者,打印的床旁长期医嘱单可方便检查该病人的治疗、护理措施是否合理、到位,有利于质量控制与评判[3]。

3.2 简化医嘱处理流程,节约护理人员时间,提高工作效率改进后中不需要治疗护士向责任护士转达医嘱信息,简化了医嘱处理流程;主班护士在处理完医嘱后立即打印长期医嘱单几乎不需费时,而改进前责任护士每天手工转抄并核对长期治疗单上分管病人的医嘱内容约耗时0.3 h,节约了责任护士的时间,使她们能够把更多的精力投入到治疗和护理上,真正做到把时间还给病人。

3.3 提高医护满意度 从表3中可看出,改进后医生满意度96.88%,护士满意度98.45%,明显高于改进前79.14%及88.52%。长期医嘱单的床旁使用及时、准确、方便、规范,避免了医生对护理人员产生不信任或怀疑态度,增强了护理人员对医嘱执行行为的信心,提高了医生对护理工作的可信度,减少了护患纠纷的发生。

3.4 强化了责任护士的角色功能 通过实施“一体化”医嘱处理流程,责任护士参与核对医嘱,并使用打印的床旁长期医嘱单。交接班时护理人员站在病人床尾,通过一起查阅长期医嘱单和护理记录单,可以对病人当天的治疗用药情况、何时接受了何种护理、其效果如何、有何种病情变化有一个全面准确清楚的了解,对病人一天的所有治疗一目了然,心中有数,同时也能掌握病人本班护理的重点和方向,了解医嘱的执行情况等[4]。此外我科还要求责任护士在长期医嘱单上注明医生对该病人血压、血糖值的维持水平,这些都为医护人员查房和交接班提供了方便[4],也强化了责任护士的角色功能。

3.5 适应整体护理的需求 整体护理要求护士以病人为中心,以护理程序为工作方法[5],系统解决病人健康问题,为病人提供高品质的护理服务。“一体化”医嘱处理流程强调了以病人为中心,以医嘱为依据,以责任护士为主体。对于每个病人的重点交班项目、内容及异常检查结果、需要下一班执行的临时医嘱等均写于长期医嘱单上空格部分,起到了书面交接班和指导年轻护士工作的作用。

[1]Zfj3000.一体化管理体系的简介[EB/O L].[2009-11-19].http://wiki.mbalib.com/wiki/%E4%B8%80%E4%BD%93%E5%8C%96%E7%AE%A1%E7%90%86%E4%BD%93%E7%B3%BB.

[2]汪承滋,刘治晏,敖薪,等.实用重症监护学[M].北京:人民卫生出版社,1998:7.

[3]张莉.同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会[J].中华护理杂志,2006,41(7):633-634.

[4]谢海英,李妮,阎成美,等.长期护理医嘱执行单直接打印与床旁应用的效果[J].解放军护理杂志,2008,25(4B):65.

[5]李军.护士角色转变对提高整体护理质量的重要性[J].实用医技杂志,2007,6(6):759.