跟骨骨性毁损伤的诊断与治疗

张 弢，张 奇，陈 伟，吴战坡，杨朝旭，张英泽

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051）

·研究快报·

跟骨骨性毁损伤的诊断与治疗

张 弢，张 奇，陈 伟，吴战坡，杨朝旭，张英泽*

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄 050051）

跟骨；骨折；治疗

跟骨是人体最大的跗骨，是由骨皮质包绕松质骨形成的不规则骨。跟骨骨折是最常见的足部骨折，占全身骨折的3.4%［1］，多由高处坠落致伤。其中由高能量损伤造成的跟骨骨折粉碎严重，关节面碎裂，最大的骨折碎片＜2.5cm，明显移位；跟骨高度严重丢失，宽度明显增加，Bohler角和GiSSane角无法测量；跟骨完全失去原有形状，无法辨认骨片的方位，但软组织完整，我们将这类骨折称为跟骨骨性毁损伤。跟骨骨性结构毁损，应用常规手术方法切开复位固定十分困难，同时此类骨折术后并发症发生率高，肢体功能恢复差。根据我们诊治跟骨关节内粉碎骨折的经验，通过牵引、挤压、推顶等手法复位后，经皮微创应用加压骨栓和跟骨解剖板固定、早期功能练习磨造关节面的方法治疗跟骨骨性毁损伤，获得了良好的治疗效果，诊治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者12例，男性S例，女性4例，年龄20～53岁，平均39岁。12例患者致伤原因均为高度超过3m的坠落伤。伤后就诊于我院，后足肿胀明显，皮肤青紫，可触及明显骨擦感，X线检查示（图1，2）跟骨粉碎骨折、关节面碎裂移位、跟骨变宽、高度明显丢失，Bohler角及GiSSane角明显改变。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折7例。入院后即抬高患肢、消肿治疗，伤后7～10d局部肿胀缓解后手术治疗。

1.2 手术方法：患者侧卧位于手术台上，患侧向上。首先使用直径3mm克氏针于跟骨结节骨牵引进针部位钻入，术者和助手协作牵引初步恢复跟骨外形。术中C型臂X线机透视下在跟骨结节主骨块上平行置入2枚斯氏针撬拨骨折块；同时以双手部挤压跟骨侧方，恢复跟骨宽度、高度以及Bohler角和GiSSane角。于跟骨外侧后部平行跟腱纵行切开长约3.5cm切口。用骨膜剥离器剥离骨膜形成一紧贴跟骨的隧道，将跟骨解剖钢板沿隧道插入，透视下置于合适位置。以3～4枚带易断槽的加压螺栓辅以垫片固定，拧紧栓帽对骨折行侧方内加压进一步恢复其宽度。切口用垂直褥式缝合，加压包扎。1.3 术后处理：患者术后抬高患肢以防止肢体肿胀。术后早期功能练习，24h即开始不负重背伸及跖屈踝关节训练，72h后指导患者以足心踩圆柱形空瓶前后滚动（图3），早期磨造距下关节。术后6周扶拐下地行不负重踝关节功能锻炼，S周后行部分负重功能锻炼，10周后完全负重功能锻炼。

2 结 果

本组患者术后X线检查示跟骨骨折宽度完全恢复，关节面接近解剖复位，外形恢复（图4，5）。11例患者，切口愈合良好，1例发生浅表感染，6周取出内固定后，切口愈合，无明显后遗症。术后随访20 ～32个月，平均24个月，使用美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统评价疗效［2］，优4例，良6例，因发生距下关节创伤性关节炎评分为差2例，优良率S3%。

图1 跟骨固定毁损伤术前侧位X线片

图2 跟骨骨性毁损伤术前轴位X线片

图3 手术72h后，指导患者以足心踩圆柱形空瓶前后滚动，早期磨造距下关节

图4 跟骨骨性毁损伤术后侧位X线片

图5 跟骨骨性毁损伤术后轴位X线片

3 讨 论

高能量损伤导致的跟骨骨性毁损伤不同于常见的跟骨骨折，该类损伤跟骨骨性结构严重破坏，关节面粉碎移位，跟骨宽度增加、高度明显丢失，Bohler角和GiSSane角明显改变。常用的跟骨骨折X线分型以及SanderS CT分型不能很好地反映骨折的严重性。常规切开复位内固定治疗跟骨骨性毁损伤，往往由于骨块过于粉碎，无法恢复其关节面的平整，不能很好地恢复外形和固定，患者多数遗留局部疼痛、患足功能障碍。

我们应用经皮牵引撬拨复位、按压后足恢复跟骨外形及宽度并应用加压骨栓跟骨解剖板固定有效地恢复了跟骨外形。早期进行不负重功能锻炼，尤其是通过足心滚动练习，磨造距下关节，减轻远期功能障碍，取得了良好的治疗效果，优良率达S3%。本治疗方法的主要特点是经皮微创复位固定骨折，早期不负重功能练习磨造距下关节面，从而有效改善术后关节功能。应用该理念治疗跟骨骨性毁损伤值得在临床推广应用。

［1］张英泽.临床创伤骨科流行病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009.455-469.

［2］KITAOKA HB，ALEXANDEI IJ，ADELAAI IS，et al.Clinical rating SyStemS for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and leSSer toeS［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

I6S3.42

B

1007-3205（2011）07-0S5S-02

2011-07-0S；

2011-07-15

河北省卫生厅跟踪项目（GL200711）

张弢（19S3-），男，河北巨鹿人，河北医科大学第三医院医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.049