针刺治疗脑卒中合并睡眠呼吸暂停低通气综合征随访分析

王寅,耿慧瑶,叶永铭,李佳

(1.中国中医科学院广安门医院针灸科,北京 100053;2.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;3.北京市丰台区卢沟桥社区卫生服务中心,北京 100165)

针刺治疗脑卒中合并睡眠呼吸暂停低通气综合征随访分析

王寅1,2,耿慧瑶1,2,叶永铭1,李佳3

(1.中国中医科学院广安门医院针灸科,北京 100053;2.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;3.北京市丰台区卢沟桥社区卫生服务中心,北京 100165)

【摘要】目的 观察分析针刺廉泉对脑卒中合并睡眠呼吸暂停低通气综合征的近、远期临床疗效。方法 符合诊断的30例患者采用针刺廉泉穴治疗,治疗前和治疗4星期后进行睡眠监测、ESS嗜睡量表、NIHSS卒中量表评价,治疗2年后进行ESS嗜睡量表评价以及相关临床症状随访,观察临床疗效。结果 完成观察21例,9例脱落。21例脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者,针刺加电针治疗后呼吸暂停指数明显下降(P＜0.05),睡眠时最低血氧饱和度值明显上升(P＜0.05),ESS嗜睡量表评价分数明显下降(P＜0.05)。NIHSS卒中量表评价分数无明显改善(P＞0.05)。2年后随访21例,完成16例,脱落5例,16例脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者,2年后ESS嗜睡量表评价分数较之治疗前无明显改善(P＞0.05),较之治疗后4星期也无明显改善(P＞0.05)。结论 针刺廉泉治疗脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,可降低患者呼吸暂停AHI指数,提高睡眠时最低血氧饱和度,改善临床症状。2年后随访,远期疗效不明显。

【关键词】中风;睡眠呼吸暂停综合征;针刺;随访研究

脑卒中(stroke)是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。近几年来,众多资料表明脑卒中与睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)有密切关系。笔者对脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的21例进行针刺治疗的患者进行近、远期疗效随访,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有入选病例均来自2008年7月至12月中国中医科学院广安门医院针灸科,共30例,均为病程大于2星期,小于6个月的脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者。完成全部治疗和观察的21例患者中,男17例,女4例;年龄46～80岁,平均(61±2)岁;平均体重指数(26.72±0.79)kg/m2。其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征重度10例,中度9例,轻度2例。其中出现1例不良反应,1女患者针刺过程中出现鼻咽部不适感,自觉有痰生成,但仍完成治疗;有9例未完成观察,其中8例针刺治疗未满4星期即出院,出院后未能继续针刺治疗;有1例针刺治疗4星期后出院未能复测睡眠检测。治疗2年后电话随访21例,完成16例。其中男12例,女4例;年龄50～82岁,平均(64 ±3)岁。其中治疗前阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征重度9例,中度6例,轻度1例。脱落5例,均为电话无法接通。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准

参照1995年全国第4届脑血管疾病学术会议诊断标准[1],头颅CT或MRI确诊为脑梗死、脑出血。

1.2.2 OSAHS诊断标准

根据2002年4月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南(草案)》[2],SAHS诊断标准为临床上典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律,白天过度嗜睡,经PSG监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)大于或等于5次/h。根据呼吸紊乱指数(AHI)将OSAHS分为3度,5～20为轻度,21～40为中度,40以上为重度。血氧饱和度(SaO2)在85～89为轻度;80～84为中度;小于80为重度。

1.3 剔出标准

①中途因各种原因未能坚持做多导睡眠仪PSG监测的患者;②因各种原因未能坚持针刺治疗的患者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

局部取穴廉泉,用0.30 mm×75 mm毫针徐徐向舌根方向斜刺40～60 mm,此时咽喉部若有麻胀感即停止入针,非穴点(旁开20 mm)浅刺20 mm。两穴针柄接长城牌KWD-808脉冲电疗仪,选连续波型,频率2 Hz,电流强度以患者耐受为度,留针30 min。每星期治疗5次,治疗4星期,共治疗20次。

2.2 临床观察指标

2.2.1 PSG评价

应用美国泰科医疗公司生产的HypnoPTT睡眠监测仪的标准多导睡眠记录技术进行治疗前及治疗1个月后的睡眠监测。指标自动记录鼻气流、PTT、血氧饱和度、心电、呼吸努力度、鼾声、体位等信号,微机自动分析处理,结合压缩及实录资料人工分析得出结论。

2.2.2 NIHSS卒中量表评分[3]

治疗前后分别进行NIHSS卒中量表评分。

2.2.3 ESS嗜睡量表评价[4]

治疗前后、治疗2年后分别进行ESS嗜睡量表评价。

2.2.4 临床相关症状随访

治疗2年后对血压控制、心律、有无食管返流、夜尿次数及脑卒中复发状况进行随访。

2.3 统计学方法

所有数据均在Windows XP下运用SPSS11.5进行操作,所有结果均采用自身前后对照配对t检验。

3 结果

以呼吸紊乱指数改善程度作为近期疗效判断标准。治疗后平均呼吸紊乱指数下降了7.34次/h。睡眠时最低血氧饱和度分度,治疗前重度低氧血症9例,中度8例,轻度4例,治疗后重度8例,中度4例,轻度7例,恢复正常2例,临床分度明显降低。治疗后ESS嗜睡量表评价分数明显下降(P＜0.05),临床症状明显改善。针刺加电针治疗后呼吸暂停指数明显下降(P＜0.05),睡眠时最低血氧饱和度值明显上升(P＜0.05),NIHSS评分无明显改善(P＞0.05),见表1。

表1 21例患者针刺治疗前后有关参数的变化 (±s)

表1 21例患者针刺治疗前后有关参数的变化 (±s)

注:组内与治疗前比较1)P＜0.01

项目 治疗前 治疗后紊乱指数(AHI) 34.21±4.50 26.87±3.631)睡眠中最低血氧饱和度(%)76.71±1.91 84.14±1.371)ESS嗜睡量表评价(分) 9.14±0.87 5.10±0.691)NIHSS评分(分) 3.86±0.68 3.76±0.65

以ESS嗜睡量表评价分数作为远期疗效判断标准之一,2年后随访结果见图1。患者治疗后ESS嗜睡量表评分较之治疗前,小于10分者有所增加,大于10分以及大于15分者均见明显减少;而治疗后2年患者ESS嗜睡量表评分大于10分以及大于15分者又有所增加,小于10分者有所减少。因为ESS嗜睡量表评分与睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度成一定正相关性,因此可以看出,随访患者嗜睡程度治疗后较之治疗前有所改善,而治疗后2年,嗜睡程度又反弹加重。

图1 16例随访患者针刺治疗前后ESS嗜睡量表评分比较

2年后随访16例患者,其ESS嗜睡量表评价分数治疗前为(8.56±5.10)分,治疗4星期后为(5.44± 3.35)分,治疗后2年为(8.69±6.30)分,2年后ESS嗜睡量表评价分数较之治疗前无明显改善(P＞0.05),较之治疗后4星期也无明显改善(P＞0.05)。

相关临床症状方面,随访的16例患者均无脑卒中复发,夜尿次数为2～4次,血压控制尚可,15例患者无食管返流,15例患者心律正常,1例心律不齐。

研究结果表明,针刺廉泉加电针降低了患者呼吸暂停指数,提高了睡眠时最低血氧饱和度,不规则打鼾,睡眠时窒息、憋气,白天嗜睡、乏力,睡眠不解乏,注意力难以集中等临床症状得到改善。但是以2年而言,远期疗效并不明显。

4 讨论

睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最为常见,最常见的阻塞部位为咽喉部。现代医学认为廉泉穴下有舌下神经、舌咽神经及舌咽神经分支。睡眠时咽部反复塌陷致上气道阻塞,其主要集中在软腭和舌根后气道[5]。脑卒中合并睡眠呼吸暂停的患者,舌肌、咽喉肌、颏舌肌活性下降,不足以平衡气道内负压,且舌体后坠,易引起上气道阻塞。本研究通过深刺廉泉并用电针持续低频电刺激,作用于廉泉下的舌下神经及肌肉,使咽喉部肌肉收缩力增强,管腔保持一定韧性,以颏舌肌为主的上气道扩张肌使舌体向前运动而有效开放舌后气道,从而维持上气道开放,血氧饱和度提高。当刺激支配颏舌肌的舌下神经分支时,选择性地使颏舌肌肌肉活性增加,使舌前伸,避免使舌后缩肌肉张力增大,不会出现使舌后缩作用[6,7]。

中医学无“睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)”的病名,SAHS相当于中医学“嗜睡”、“嗜卧”等病证,现多以“鼾症”命名。中风患者局部肌肉痿软无力,气道不畅,痰气搏击气道,肺气不利,肺主气及呼吸功能失常,出现鼾声如雷,呼吸暂停;甚者肾主摄纳无权,呼吸失却调和,以致睡眠时鼾声振作与呼吸暂停间歇交替,憋气而醒,白天怠惰嗜卧,头晕肢沉。针刺廉泉穴可疏通任脉以调舌本,调畅气机,使肺肃降有常,肾摄纳有权,气道畅通,阴阳出入有常,呼吸乃和。

因为ESS嗜睡量表评价分数与睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度成一定正相关性[8],且国外学者Strollo等认为,如果EP评分＜5则为正常,5～10为轻度嗜睡,10～15为中度嗜睡,16～24为重度嗜睡[9]。我们以ESS嗜睡量表评价分数作为治疗后2年的疗效随访的主要判断标准之一,从整体上来看,治疗后2年的ESS嗜睡量表评价分数与治疗前比稍有加重,与治疗后比有明显加重。而根据随访结果,显然血压控制、心律、有无食管返流、夜尿等相关临床症状并不能准确反映出睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度。

针刺治疗脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是有明显疗效的。但是白天嗜睡乏力,睡眠不解乏,注意力差等临床症状在治疗后2年较之治疗前并无明显改善,与治疗后4星期相比还有所加重。以2年而言,远期疗效并不理想。我们认为原因可能如下。其一,年龄问题。随着年龄增大,肌肉进一步松弛,气道通畅性进一步降低,从而导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床主观症状可能会有所加重[10],影响疗效评价。其二,入组患者疾病分度。入组患者以重度为主,中度及轻度较少,因此在疾病自身演变方面重度患者的症状进展可能也会较中轻度患者更明显,从而针刺远期疗效可能受一定影响。其三,脑卒中。SAS与脑卒中关系密切[11]。Mohsenin等研究先前无睡眠呼吸障碍的大脑半球卒中的患者,脑卒中一年内多次经PSG检查,发现OSAHS发生率非常高[12]。本研究随访患者均为脑卒中患者,对其OSAHS症状加重有所影响。其四,疗程。本组研究疗程为每星期5次,治疗4星期。相对于2年的远期疗效评价,4星期疗程可能较短,对远期疗效可能有所影响。其五,随访内容。对于2年后患者的AHI指数,睡眠中最低血氧饱和度,体质指数,因条件限制未能获得,导致随访评价不是非常全面,影响评价结果。

参考文献

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【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI:10.3969/j.issn.1005-0957.2011.04.220

文章编号:1005-0957(2011)04-0220-031,213

收稿日期2010-11-30

作者简介:王寅(1986 - ),男,2004级7年制硕士生

通信作者:叶永铭(1970 - ),女,副主任医师

Follow-up Study on Acupuncture in Treating Stroke Comorbid with Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome

WANG Yin1,2,

GENG Hui-yao, YE Yong-ming, LI Jia. 1.Acupuncture Department of Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China; 2.College of Acupuncture and Tuina, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029,China; 3.Lugouqiao Community Health Service Center of Fengtai District,Beijing 100165,China

[Abstract]ObjectiveTo observe and analyze the short-term and long-term clinical effects of acupuncture in treating stroke comorbid with sleep apnea hypoventilation syndrome (SAHS) by needling Lianquan (CV 23). Methods Thirty patients were enrolled to accept acupuncture at acupoint Lianquan (CV 23). Sleep monitoring, Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) were adopted for evaluating the therapeutic effects prior to treatment and after 4-week treatment. Two years after the treatment, a follow-up study was conducted to evaluate the ESS and the related symptoms. Result Twenty-one patients finished the whole treatment, while 9 cases failed. Of the 21 patients with stroke comorbid with obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome (OSAHS), the apnea-hypopnea index (AHI) had a notable reduction after electroacupuncture treatment (P＜0.05), the lowest oxygen saturation (LOS) during sleep increased significantly (P＜0.05), and the ESS score declined markedly (P＜0.05), while the NIHSS score did not gain significant improvement (P＞0.05). 2 years later, of the 21 patients, 16 finished the follow-up study, while 5 failed. Among the 16 patients who had stroke comorbid with OSAHS, the follow up study did not show a significant difference in the ESS score compared with the pre-treatment and post-treatment scores (P＞0.05). Conclusion In the treatment of stroke comorbid with OSAHS, acupuncture at Lianquan (CV 23) lowers the AHI, enhance the LOS during sleep, and also improves clinical symptoms. However, regarding to the follow-up study conducted 2 years later, the long-term effect is not significant.

[Key words]Stroke; Sleep apnea syndromes; Acupuncture; Follow-up studies