不对称Z成形术在单侧不完全性唇裂修复术中的应用

杨志宏 上官守琴 于海生 田诗政 陈石海

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，其患病率为0.182%。外科手术是修复唇裂唯一且重要的手段[1]。笔者近年来对65例单侧不完全性唇裂住院患者进行了有针对性的术式设计与修复，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2008年7月—2010年6月广西医科大学第一附属医院整形美容外科收治的单侧不完全性唇裂患者65例，其中男36例，女29例，年龄5个月~13岁，平均9个月。左侧唇裂24例，右侧唇裂41例。患者均无其他先天畸形以及手术和外伤病史。所有手术在经口气管插管静脉复合麻醉条件下进行。

1.2 手术方法

1.2.1 定点 见图1，在人中切迹定点1，健侧唇峰定点2，健侧裂缘唇峰定点3，使得点1到点2的长度等于点1到点3，患侧唇峰定点4，并使点4至患侧口角的距离等于点2至健侧口角的距离，点4的位置通常是该点红唇高度与健侧唇峰处的红唇高度一致，点3与点4缝合后将形成患侧唇峰点。点6位于患侧鼻小柱基部，在裂隙顶端近鼻底处定点7，使点4到点7的长度等于点3到点6，从患侧鼻小柱基部点6斜向人中嵴设计点5，使点5到点6加点3到点6的长度和等于健侧唇高，点5不超过健侧人中嵴，形成以点3到点6为轴线，点6到点5，点3到点7为两臂Z形皮瓣。标出裂隙两侧口腔黏膜与唇红黏膜的交界线红线[2]，设计三角红唇瓣。

1.2.2 手术步骤 沿上唇切口定点线切开皮肤及皮下组织，健侧切口线呈Z形，将口轮匝肌与皮肤、黏膜进行潜行剥离，不超过健侧人中嵴，充分分离异位的口轮匝肌恢复其正常的位置，使点3得到足够的下降。然后分离患侧口轮匝肌，分离的程度根据裂隙的宽度和鼻畸形程度而定。在鼻底潜行分离，剪断口轮匝肌在鼻翼基部的异常附丽，有利于患侧唇峰点的下降。在患侧鼻小柱及鼻翼软骨浅面潜行分离至鼻尖部和鼻翼穹窿，以解除软骨与皮肤的粘连。口轮匝肌旋转复位后，先将患侧唇峰确定（点3和点4），使唇弓保持水平位置，将患侧鼻底的口轮匝肌重叠缝合，此时患侧鼻翼被拉向内侧，鼻底部被抬高。在鼻尖、鼻中隔及患侧鼻翼处做多处贯穿式悬吊缝合，用来悬吊患侧鼻翼，矫正鼻小柱的偏斜，给鼻翼塑形并消除死腔。红唇的修复采用三角瓣法。分层缝合黏膜、口轮匝肌和皮肤，合理利用Z形瓣的定位达到良好形态，完成不完全性唇裂的修复，见图2。

1.3 术后处理 术后第1天暴露手术切口，清除创面及缝线上血痂，防止局部压迫痕迹，创面涂少量抗生素眼膏，6~7 d拆除缝合线。

2 结果

本组患者均Ⅰ期愈合，随访3~18个月，患者红唇缘完整连续，两侧唇高基本一致，唇弓形态自然；红唇整体丰满协调；鼻小柱位置居中，高度适宜；鼻孔基本对称，达到较好的鼻唇形态，见图3、4。

3 讨论

唇裂修复方法从直线、曲线性设计到三角瓣设计，再到现代Millard的旋转推进法的应用，越来越注重外形与功能的结合，手术的效果有了很大提高。由于单侧不完全性唇裂的组织缺损和移位与完全性唇裂存在差异，因此手术设计也有所不同。

唇高的测量是所有唇裂修复的基础，一般最难辨认的是患侧唇峰点的位置，笔者借红唇的宽度来判断唇高的位置。因为很多学者认为相对于唇宽的不足，唇高不足更容易引起人们的注意。石冰等[3]认为在无法同时满足唇高与唇宽均与健侧完全对称时，应将恢复唇高放在优先考虑的位置。Cut⁃ting等[4]的研究表明随着生长发育，患侧唇宽的不足将会得到明显的改善。这为笔者重视双侧唇高一致的观点提供了有力的理论依据。

笔者采用不对称Z形瓣修复单侧不完全性唇裂，该方法通过Z成形术原理[5]，延长患侧唇高，根据患者的情况，设计不对称Z形皮瓣，术中据唇高的下降程度可适当延长5~6切口线，修剪皮瓣B，利于皮瓣的易位。在上唇设计Z形瓣，易位后在白唇下部仅形成一条直线痕迹，模拟人中，瘢痕隐蔽，避免了三角瓣或旋转推进瓣在人中部位形成切口，保持人中形状的完整，减少了切口长度。在增加患侧上唇高度的同时使切口缝合后不成一条线，手术后瘢痕挛缩较小。

在应用个体化设计的基础上，采用Z成形术修复单侧不完全性唇裂，方法简单合理，容易掌握，创伤较小，修复后患者两侧唇高对称，患侧人中嵴明显；红唇整体丰满协调，红线对位良好；鼻小柱居中，高度适宜；两侧鼻孔大小、位置对称。效果满意，对初学者更为合适。

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