倍他乐克在糖尿病急性心肌梗死患者中的疗效

王永霞，牛晓红，朱斌

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常见的心血管病急症，近年来其发病率在我国呈明显上升趋势，并且由AMI导致的恶性心律失常及心功能不全等并发症已成为心血管疾病的主要死亡原因之一。2型糖尿病患者中80%发生或死于大血管并发症，其发生冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD，冠心病)的危险性是非糖尿病的2～4倍［1］。中国心脏中心调查［2］发现67%以上的冠心病患者合并糖代谢异常，表明糖尿病是冠心病的主要危险因素之一。糖尿病能加速动脉粥样硬化的自然病程，使冠心病的发病年龄更早、进展更迅速、预后更差，增加了冠心病的危险性［3］。

糖尿病患者发生AMI的死亡率为非糖尿病AMI患者死亡率的2倍［4］。倍他乐克作为高度选择性脂溶性β1受体阻滞剂，可降低心肌耗氧量，缩小梗死面积并改善 AMI的预后。但倍他乐克在糖尿病AMI中的应用尚有一定争议，本研究旨在探讨倍他乐克在糖尿病AMI中的疗效及应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月至2011年12月间，我院心内科住院治疗的糖尿病AMI患者，其中男性52例，女性36例，年龄40～75(50.81±10.39)岁。入选标准为:①AMI按“2008年全国急性心肌梗死学术研讨会”确定的诊断标准:缺血性胸痛的临床表现、心电图动态演变和心肌坏死的血清标记物浓度的动态演变，具备以上三条标准中的两条。符合WHO制定的AMI诊断标准并符合溶栓治疗强适应证指征［5］。②糖尿病的诊断为入院时已确诊或符合WHO标准:如有症状，空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L;如无症状，在上述两个条件的基础上再加上口服糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖后1 h糖≥11.1 mmol/L或另一次空服血糖≥7.8 mmol/L。排除心源性休克、急性左心衰竭、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心率＜60次/分、血压 ＜90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、支气管哮喘以及入院后24 h内死亡者。

1.2 方法 患者确诊后即送入CCU病房，并随机分为两组，常规治疗组(n=44)，给予静脉溶栓、阿司匹林、硝酸脂类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、低分子肝素抗凝、降糖及调脂等治疗;倍他乐克组(n=44例)在常规治疗的基础上加用倍他乐克。倍他乐克从 12.5 mg，bid，五日后增加至 25 mg，bid，并逐渐加量至患者能耐受的最大剂量，极量为50 mg，bid。

1.3 观察指标 各种原因的死亡率，恶性心律失常(心室颤动、室性心动过速)、房室传导阻滞及心肌梗死后心绞痛发生率、低血压等情况。

1.6 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数的比较采用t检验;计数资料采用例数和百分数表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

常规治疗组和倍他乐克组患者年龄、性别、高血压病史、心肌梗死部位，两组间差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性(表1)。经过治疗后，倍他乐克组各种原因死亡率、恶性心律失常发生、心肌梗死后心绞痛发生率均低于常规治疗组，两组间差异有统计学意义(P均＜0.05)。倍他乐克组有两例出现房室传导阻滞，均为Ⅱ度I型房室传导阻滞，停药后恢复正常;有4例出现低血压症状，经对症处理后好转，两组间房室传导阻滞及低血压的发生率差异无统计学意义(P均＞0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料及主要观察指标情况［n(%)］

两组治疗前总胆固醇、甘油三脂及血糖间差异无统计学意义(P＞0.05);经治疗后，两组血糖水平均有下降，与治疗前比较，差异均有显著统计学意义(P均＜0.01);常规治疗组治疗后血糖水平低于倍他乐克组，两组间差别有显著统计学意义(P＜0.01);两组治疗后总胆固醇及甘油三脂水平与治疗前差异均无统计学意义，两组治疗后血脂的差异也无统计学意义(P均＞0.05)(表2)。

3 讨论

急性心肌梗死的早期治疗如静脉溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以开通冠状动脉，挽救濒于坏死的心肌，均已证明可改善急性心肌梗死患者的预后，降低死亡率。急性心肌梗死时，交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，引起心率加快，小血管收缩进一步加重心肌负担。倍他乐克为高度选择性脂溶性β1受体阻滞剂，其β1/β2效益比约为75，不易通过肾脏排泄，血浆浓度比较稳定，其降低急性心肌梗死的死亡率，缩小梗死面积，改善急性心肌梗死合并心衰的预后均己得到证实［6］。在采用溶栓治疗前阶段应用β肾上腺能受体阻滞剂治疗，对急性心肌梗死患者有着明显的正效应，其作用机制可能如下:①β肾上腺能受体阻制剂在心肌梗死后即刻使用，可降低心脏指数、心率和血压，能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用，其净效应是降低心肌每分和每搏的需氧量，平衡心肌氧供需，减轻心肌缺血所致［7-8］，从而促进损伤心肌功能恢复，限制梗死面积;②通过降低交感神经活性，抑制RAAS等降低心肌梗死后室性心动过速和心室颤动的发生率，缩小心肌梗死范围，预防再梗死，提高心肌梗死的生存率，有效地降低急性心肌梗死的病死率［9-10］;③通过对抗儿茶酚胺分解脂肪作用，减少循环中游离脂肪酸的浓度，而游离脂肪酸浓度增高会增加心肌氧耗量，增加心律失常的发生率。因此β受体阻制剂的作用，对于缺血性心脏是有益的。

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，可发生各种并发症，其中急性心肌梗死是糖尿病患者的严重心血管并发症及主要死亡原因。研究发现［11］糖尿病及其导致的高胰岛素血症与高血糖、肥胖、血脂紊乱、炎症、氧化应激等密切相关，而最终导致了内皮细胞功能受损、高凝状态以及高半胱氨酸血症、微量尿白蛋白等紊乱，上述危险因素导致并加速了动脉粥样硬化的发生和发展，是严重冠状动脉病变可能的机制。冠心病合并2型糖尿病者心肌梗死的发生率高可能与糖尿病引起冠状动脉病变严重有关。另外，还可能与糖尿病导致的糖、脂代谢紊乱，使心肌细胞能量代谢障碍有关。

本研究表明，倍他乐克治疗组患者各种原因死亡率、恶性心律失常发生、心肌梗死后心绞痛发生率均低于与常规治疗组，两组间差异有统计学意义;两组治疗后总胆固醇及甘油三脂水平与治疗前差异均无统计学意义，两组治疗后血脂的差异也无统计学意义;经治疗后，两组血糖水平均有下降，与治疗前比较，差异均有显著统计学意义，但常规治疗组治疗后血糖水平低于倍他乐克组，两组间差别有显著统计学意义。倍他乐克组患者低血压发生率稍高，可能由于同时合用ACEI等药物有关，另外，两例出现房室传导阻滞，均为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，停药后恢复正常。因此倍他乐克治疗并无严重副作用及对血糖血脂产生严重影响。排除禁忌证并采用合适的治疗剂量，β受体阻滞剂是安全的［13］。

表2 两组治疗前后血糖、血脂的变化(±s)

表2 两组治疗前后血糖、血脂的变化(±s)

注:与同组治疗前比较，aP＜0.01;与常规治疗组同期比较，bP＜0.01

倍他乐克组(n=44)项目 常规治疗组(n=44)治疗前总胆固醇(mmol/l)治疗前 治疗后治疗后4.69 ±1.33 4.59 ±0.99 4.56 ±1.19 4.32 ±1.22甘油三酯(mmol/l) 1.77 ±0.79 1.70 ±0.88 1.63 ±0.57 1.71 ±0.89血糖(mmol/l) 9.79 ±2.57 6.63 ±1.24a 9.47 ±2.17 7.91 ±2.27ab

综上所述，糖尿病急性心肌梗死患者早期应用倍他乐克可降低此类患者的死亡率、恶性心律失常及心肌梗死后心绞痛;对血糖、总胆固醇及甘油三酷影响不大;倍他乐克在糖尿病急性心肌梗死患者中的应用是安全的，副作用少，如无禁忌症应作为常规用药。

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