手术治疗粗隆间骨折的预后及影响因素的分析

李长德,李 鹏,董兴中

(1.佳木斯大学附属第一医院骨外三科,黑龙江 佳木斯 154003;2.黑龙江省中医药大学佳木斯学院,黑龙江佳木斯 154005)

随着交通事故的多发和社会老龄化现象的加剧,股骨粗隆间骨折的发生率逐渐上升。保守治疗不仅患者痛苦和家属护理不变而且并发症多,死亡率高。近年来,主张积极手术治疗和早期功能锻炼,防止并发症,恢复患者功能的治疗原则已成为共识。当前内固定手段多种多样,我院自2005年 1月至 2010年7月最多应用普通股骨近端加压钢板,锁定解剖钢板和动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)三种方法治疗并获得随访的粗隆间骨折患者78例。现回顾性分析手术治疗粗隆间骨折的预后及各种影响因素的相互关系,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者 78例 ,男 45例 ,女 33例;34例患者合并内科疾病 ,主要为糖尿病 ,高血压,心脏病,脑血管疾病;患者年龄 46～ 89岁,平均69岁,骨折左侧35例,右侧43例,均为闭合性骨折。按患者年龄段分为,中年组(45～ 59岁),轻老年组(60～ 74岁),老年组 (75～ 89岁)。按是否植骨分为,植骨组 ,非植骨组。按康复训练时期[1]分为 ,早期康复训练组(术后 1周内 ),晚期康复训练组(术后 2周后)。骨折类型按 Evans标准分型[2]:Ⅱ型19例 ,Ⅲ A型 18例 ,Ⅲ B型 19例 ,Ⅳ型 13例 ,Ⅴ型 9例。按三种不同的内固定方法进行分组,分为普通股骨近端加压钢板(A组 )、锁定解剖钢板组(B组 )、DHS组(C组)。三组患者的性别、侧别及骨折类型等一般情况见表1。经统计学处理分析,差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后即暂时对患肢行皮牵引制动,拍患侧髋关节正位片,确定骨折类型,必要时行三维 CT检查,以明确大、小粗隆部骨皮质情况,确定治疗方案。术前除了对病人行常规检查,包括血型、血细胞分析、凝血系列、肝功、血糖、肾功、离子等,对于暂时不能耐受手术的患者,给予必要的内科治疗,直到能耐受手术。另外,根据血常规及合并内科疾病情况决定是否在术前应用抗生素。术前1天开始应用抗生素,以保证术前体内达到最大血药浓度,预防感染。

1.2.2 手术方法

三种手术可采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者平卧位。患侧粗隆下适当垫高,取髋外侧切口,显露术区。A组:首先牵引复位,克氏针临时固定(也可以在 C臂 X线机下复位);于股骨前方放置1枚克氏针,目测颈干角或前倾角。用普通股骨近端加压钢板放置于股骨外侧上端,用3枚φ6.5mm松质骨螺钉拧入股骨颈作骨折上部支撑,骨折下部用皮质骨钉固定。

B组:在显露过程中尽量少剥离骨膜,保留粉碎骨折块周围软组织及骨膜,既不过多损伤骨折块血运,又使小粉碎骨块复位容易牵引直视下仔细复位对合骨块,尽可能达解剖复位,用克氏针临时固定骨折端及骨碎块,将长度合适的锁定钢板放置于股骨大转子外侧,钢板前缘与股骨前缘平齐,锁定加压钢板有螺钉导向套筒,在套筒指引下,用4.2mm钻头钻孔,务必使钻头在股骨颈内,位于股骨头软骨下方10mm处.再次透视确定骨折端对位和导针位置正确,逐一固定锁定螺钉,其中3枚锁定螺钉位于股骨头颈内。

C组:在粗隆下约2.5cm股骨外侧中部为进针点 ,沿135o导针导向器插入导针。C型臂透视或拍股骨颈正轴位片,证实导针位置理想。计算骨内导针长度。按该长度确定联合钻的长度,顺导针钻骨道。攻丝锥顺骨道攻丝。选择较股骨颈短约1.0cm的拉力螺纹钉旋入骨道。上套筒钢板,并贴附于股骨干骨皮质上,皮质骨螺钉固定。最后上加压螺丝适度加压。

三种手术均应透视证实内固定位置及骨折复位情况,满意后使用无菌生理盐水冲洗切口,放置引流管,分层缝合。

1.3 资料收集方法

以佳木斯大学附属第一医院骨科住院患者登记数据为基础,查询2005— 01～ 2010— 07收治的股骨粗隆间骨折住院患者的临床资料,并以电话和门诊复查的方式随访,了解术后并发症和恢复情况。

1.4 统计处理

所有数据采用 SPSS13.0统计学软件处理,进行t检验,i2检验和单因素方差分析,即F检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例患者均通过门诊复查或者电话获的随访,时间6～17个月,平均9.6个月。术后患者并发症 A组有肺内感染1例,近端螺钉松动髋内翻畸形 2例;B组有轻度跛行 2例,术后突发心肌梗塞死亡 1例;C组有深静脉血栓 1例,旋转畸形 1例,主钉切割穿出股骨颈1例。对患者相关指标经统计学分析处理,结果三种手术治疗方法的术区切口长度、术中 X线暴露次数、住院时间、髋关节功能评分[3]无显著差异(P＞ 0.05);手术时间、手术出血量、术后引流量、卧床时间、术后并发症、有显著差异 (P＜0.05),详见表2。

非植骨组,患者骨折愈合时间平均为(24.3±5.8)周 ,髋关节功能评分平均为 (81.3±7.2)分;植骨组,患者骨折愈合时间平均为(18.5±3.2)周,髋关节功能评分平均为 (87.6±4.5)分。两组数据有显著性差异(P＜0.05),骨折愈合时间,植骨组明显少于非植骨组的患者;髋关节功能评分 ,植骨组明显高于非植骨组的患者。

中年组患者,卧床时间平均为(53±4.6)天,髋关节功能评分平均为(84.3± 3.5)分;轻老年组患者,卧床时间平均为(62± 7.3)天,髋关节功能评分平均为 (73.6±5.2)分;老年组患者,卧床时间平均为 (75±6.2),髋关节功能评分(75.2±3.6)。三组数据有显著性差异(P＜0.05)。

合并内科疾病组患者 ,卧床时间平均为(78± 5.7)天 ,髋关节功能评分平均为 (76.3±4.3)分;不合并内科疾病组患者,卧床时间平均为(63±4.8)天,髋关节功能评分平均为(85.3± 5.1)分。两组数据有显著性差异(P＜ 0.05)。

术后两个月,评估早期康复训练组患者骨折愈合时间平均为(18.3± 5.2)周,髋关节功能评分平均为 (86.4± 5.7)分;晚期训练组患者骨折愈合时间平均为(19.1± 4.7)周,髋关节功能评分平均为(81.2±4.3)分。骨折愈合时间无统计学意义;但髋关节功能评分,差异有统计学意义(P＜ 0.05)。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组手术相关数据比较 (±s)

表2 三组手术相关数据比较 (±s)

分组 手术时间(min)手术切口长度(cm)手术出血量(mL)术中 X线暴露数 (次 )术后引流量(mL)住院时间(d)卧床时间(d)术后并发症(%)髋关节功能评价 (分 )A组 85± 8.2 12± 0.3 180± 19.7 5± 2.1 95± 9.7 19± 3.7 43± 3.1 18.0 73± 11.2 B组 70± 5.8 19± 0.6 150± 17.6 4± 1.4 80± 8.4 13± 2.3 35± 2.8 8.8 78± 13.8 C组 93± 9.4 14± 0.5 275± 21.4 4± 1.8 110± 10.3 15± 3.1 29± 3.4 10.7 75± 12.6 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折,患者多数年龄偏大,体质较差,因此我们在治疗过程中要尽可能减少手术的创伤,严格控制手时间及手术中出血量,使患者术后能尽早的被动活动和主动活动。手术治疗粗隆间骨折的预后及影响因素主要有以下几个方面:患者年龄,骨折类型,是否合并内科疾病,内固定物的选择,术中解剖复位的情况,骨折固定的稳定性,术中是否植骨,术中创伤大小,手术时间,卧床时间长短,术后功能锻炼情况。普通股骨近端加压钢板(A组)在手术中可以自由塑性和调整松质骨钉的进入方向和位置,其钉和板间的连接比较灵活。该治疗方法的价格便宜,操作过程简便,适合在广大的基层开展。用该方法治疗患者16例,术后有1例患者因年龄较大在住院期间发生肺内感染经积极治疗8天后治愈。另有 2例患者出院后因运动方式不当发生近端螺钉松动,轻度髋内翻畸形。该组在三种治疗方式中并发症的发生率较高为18%,该方法钉板的结合相对松散,对股骨颈的支撑力较差,患者的卧床时间相对延长,负重过早易形成髋内翻畸形,患肢变短走路跛行。锁定解剖钢板组(B组)锁定解剖板是依股骨近端解剖形态而制成有良好的匹配性,术中不需塑形,避免了传统加压钢板固定时在钢板与骨面接触之处出现局部缺血坏死的情况,术中不需广泛显露,锁定钢板减少了与骨接触面的摩擦力[4],钢板不用与股骨完全紧贴,不直接对骨膜加压,有利于骨折的愈合,可以早期功能锻炼,减少相应的并发症[5]。该钢板的螺钉帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板钉孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺钉之间通过螺纹连接锁定成整体,有效地避免了螺钉松动的可能性。近端3枚主钉的进入角度严格限制,起支撑稳定作用,控制旋转能力较 DHS强[6],有利于患肢的早期活动和早期负重。股骨颈内三枚锁钉分散排列对股骨头血运破坏小,有利于骨折愈合,预防股骨头缺血性坏死。该治疗方法手术时间短,创伤小,但锁定解剖钢板对骨折块之间加压聚合作用较差,术后有2例患者发生轻度跛行。DHS组 (C组)动力髋螺钉由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压钉构成,是套筒钢板联接结构 ,其性能稳固。部分学者认为 DHS可提供骨折的良好复位,能有效地对抗内翻剪力;能增加骨折部的稳定性,减少髋内翻发生,促进骨折愈合;其具有静力加压和动力加压作用,是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[7]。有学者认为 DHS在股骨颈内属于单钉固定,抗股骨头旋转能力较差[8]。同时,DHS手术内固定手术创面大 ,周围组织剥离多,血运进一步破坏,骨折愈合时间长。在三种方法的治疗中,该组卧床时间最短 ,创伤较大,其技术较前两种方法要求较高。术后有1例患者发生深静脉血栓,1例患者发生轻度旋转畸形,1例主钉切割穿出股骨颈,后经牵引治疗骨折愈合。

年龄因素方面,老年组患者,合并一种或多种内科疾病,机体多个系统代偿能力差,相对卧床时间长,术后髋关节功能恢复较差。对于术前合并偏瘫或肢体活动不灵肌肉协调性差的患者因摔倒致伤后,患侧肢体的粗隆间骨折发生率远高于健侧肢体,术后髋关节功能恢复相对更加不满意。

手术内固定失败和术后髋内翻畸形的原因有,一是老年骨质疏松,二是小粗隆粉碎,内侧支撑力量薄弱,三是骨折延迟愈合,四是患者肥胖过早负重。这些问题的最佳解决方法有,一是植骨,植骨增加了骨折断端的骨量,提高了螺钉对骨的把持力,具有较好的稳定性,降低了螺钉松动的机会 ,增加了成骨能力,有利于较早负重,促进了骨折愈合[9],特别是Evans标准分型Ⅳ型骨折的患者,由于小粗隆骨折缺乏内侧支持,植骨以后可以增加内侧股骨距的支撑力,促进骨折早期愈合,二是在医生指导下行功能练习,根据复查 X线片骨折愈合情况适时负重行走 ,三是补钙,促进骨折愈合。

一例锁定解剖钢板内固定的患者,术后第二天突发急性心肌梗塞,经抢救无效死亡,其发生原因除原合并心功能较差外,可能与手术创伤 ,手术时间,术中出血一过性低血压等因素有关。因此对于老年粗隆间骨折病人,应尽可能缩短手术时间,维持术中血压稳定非常重要。下肢肌肉训练和髋膝踝关节锻炼是恢复功能的重要环节[10],虽然早期康复训练组与晚期康复训练组患者的骨折愈合时间无显著性差异,但对于早期有计划有步骤开展康复训练的患者比晚期进行康复训练的患者在关节功能的恢复和预防并发症的发生有非常重要的意义,早期康复训练可防止下肢深静脉血栓的形成,可促使下肢静脉回流肿胀减轻,提高肌肉强度和稳定性,降低长期卧床的并发症。特别是对于 Evans标准分型Ⅱ型,Ⅲ型的骨折,术前若单纯为外伤而引发的急性骨折患者,术后功能恢复一般较好、较快,是因为患者术前没有长时间的疼痛、功能障碍等,所以髋周肌肉萎缩不明显,故只要患者病情及全身状况允许就应尽早开始功能康复训练,以减少并发症。

近年来对于部分粗隆间严重粉碎的病人,Evans标准分型Ⅳ型和Ⅴ型患者采用定制的人工关节置换,在保持股骨距高度和完整性的前提下,确保人工关节假体的稳定性,能使患者卧床时间缩短,尽早下地负重行走,收到了良好的临床效果。各型伽玛钉微创内固定,治疗粗隆间骨折收也到了良好的临床效果。

髋部骨折手术后,血红蛋白都有不同程度下降,这种隐性失血也是影响骨折愈合的因素之一,它与年龄、性别、体重、骨折类型、手术方案等因素有关 ,需要预防和治疗。

综上所述,普通股骨近端加压钢板,锁定解剖钢板与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折各有利弊。因此,只要根据患者的具体病情和经济负担能力,选择合适的内固定物,力争解剖复位,坚持正确的术后功能练习,均可达到理想的治疗效果。在内固定技术日渐成熟的条件下,提高对髋部手术影响因素的认识诸如:患者年龄,并存疾病,术中是否植骨,手术时间长短,术后早期功能锻炼等情况的相互关系,可使粗隆间骨折手术达到更加治疗效果。

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