颅脑损伤应激性溃疡出血的临床分析

高玉松，罗新民，张亚东，尹一恒，张松坡，胡承啸

应激性溃疡出血（SUH）是颅脑损伤的常见并发症，发生率为16%～47%[1-3]。严重影响患者的预后，甚至危及患者的生命安全。因此，分析颅脑损伤SUH的发生机制，可对颅脑损伤SUH的预防和治疗提供理论依据。笔者所在科2006-01～2010-06共收治颅脑损伤患者4 827例，发生SUH者618例，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共4 827例，男2 995例，女1 832例；年龄10～86岁，平均（45.74±10.57）岁。受伤原因：交通事故伤3 548例，打击伤816例，摔伤369例，其它如枪击、不明原因等94例。均经CT或MRI证实，且无消化道溃疡出血史及心、肝、肾功能正常，院内生存7 d以上者。

1.2 统计学处理 统计学处理由SSPS11.0软件完成，计数数据用%表示，组间显著性差异采用χ2检验。

1.3 结果

1.3.1 发生率 本组共发生SUH者618例，发生率为12.80%。男性387例，发生率为13.59%；女性231例，发生率为11.52%。男、女间SUH发生率比较无显著性差异 （χ2=0.08，P>0.05）。 但年龄越大，SUH发生率越高 （χ2=96.37，P<0.01，表1）。4 827例中，GCS评分越低，SUH 发生率越高（χ2=258.09，P<0.01，表2）。无合并失血性休克者3 075例，发生SUH者367例，发生率为11.93%；有失血性休克者1 752例，发生251例，发生率为14.33%。合并有失血性休克者SUH发生率明显升高于无合并者（χ2=4.39，P<0.05）。无合并有高热者3 880例，发生SUH 466例，发生率为12.01%；合并有高热者947例，发生152例，发生率为16.05%，两者比较有显著性差异（χ2=8.42，P<0.01）。

表1 各年龄段发生SUH情况

表2 不同GCS评分发生SUH情况

1.3.2 损伤部位 4 827例颅脑损伤者，损伤部位共计10 316处，其中额叶2 158处，发生SUH者103例，发生率为4.77%；顶叶2 056处，发生102处，发生率为4.96%；枕叶1 949处，发生105处，发生率为5.39%；颞叶1 887处，发生110处，发生率为5.83%；硬膜下及硬膜外1 372处，发生94处，发生率为6.85%；脑干及下丘脑515处，发生75处，发生为14.56%；其它部位如基底节区、小脑等379处，发生29处，发生为7.65%。损伤部位为脑干及下丘脑者SUH发生率最高（χ2=34.20，P<0.01）。

2 讨 论

SUH的病因和发病原理目前尚未能完全阐明。从本结果看出，SUH的病因和发病原理可能与以下因素有关：①颅脑损伤后，机体处于应激状态，可兴奋交感神经和迷走神经，前者可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害发生糜烂和出血；同时在应激状态下，胃黏液分泌减少。加之胃黏膜缺血缺氧、能量代谢障碍、黏膜细胞坏死脱落加快，致黏膜屏障受损，胃液中氢离子大量进入黏膜内又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，引起组织胺的释放，进一步加重黏膜损伤导致出血；颅脑损伤越重，应激反应越强烈，消化道出血的发生率越高；②失血性休克特别是失血性休克者可致5-羟色胺及组胺等释放，前者刺激胃壁细胞释放溶酶体，直接损害胃黏膜，后者则增加胃酸和胃蛋白酶的分泌而损害胃黏膜屏障；③脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；④年龄越大，机体抵抗力降低，胃黏膜防御能力降低，应激状态下极易溃疡出血；⑤颅脑损伤伴中枢性高热患者多伴有下丘脑损伤，引起SUH；发热本身也是一种应激因素，可以通过交感-肾上腺髓质系统的兴奋诱发SUH；高热的患者通过皮肤和呼吸道大量蒸发水分，加之限制液体入量及应用脱水药，极易导致脱水、循环血量减少使消化道缺血，从而造成消化道黏膜损伤以致于发生溃疡出血。所以颅脑损伤越重、年龄越大、合并有失血性休克及高热、有脑干及下丘脑部位原发或继发性损害者SUH发生率越高。但SUH的发生与性别无关。

综上所述，SUH的发生与颅脑损伤程度、年龄、失血性休克、高热、损伤部位等密切相关，所以临床治疗颅脑损伤时，对重度颅脑损伤、年龄较大、合并有失血性休克及高热、损伤部位为脑干及下丘脑者应积极预防SUH的发生。

[1]路安庆，陈莉军，霍宏志，等.颅脑损伤合并应激性溃疡的防治.甘肃医药，2009，28（4）:272-273.

[2]郑 刚，马 军，唐国庆，等.重型颅脑损伤256例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2006，9（6）:47-48.

[3]宁旗军，张慧亚，刘自勤.颅脑损伤后并发应激性溃疡出血的预防和治疗.中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）:68-69.