老年糖尿病患者24小时动态血压变化的特征分析

张 哲

糖尿病（diabetes mellitus，DM）已经成为全球第3位威胁人类健康的慢性非传染性疾病，并有随年龄增长患病率上升的高龄高患病率的特点[1]。我国约有高血压患者1.6亿。糖尿病与高血压双重心血管危险因素并存，已成为预防和治疗心脑血管疾病工作的重要课题[2]。在老年保健医疗查体中监测了部分老年人的动态血压（ABP），并以老年原发性高血压者及健康老年人作为对照，旨在针对老年2型糖尿病的ABP特点进一步指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 观察对象 2009年济南医院老年保健查体中进行ABP监测236例；男172例，女64例；平均年龄（75.0±4.3）岁。根据健康状况及动态血压监测结果分为：对照组50例，男37例，女13例；年龄（74.4±5.5）岁；入选标准：既往无高血压病史；偶测血压<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24 h ABPM结果符合诊断标准[2]；无其它心脑血管、肾脏及内分泌疾病。高血压组90例，男67例，女23例；年龄（75.7±3.7）岁；入选诊断标准符合1999年WHO/ISH高血压诊断标准，并排除继发性高血压、高血压合并急性心梗、脑梗死、糖尿病等严重患者，动态血压监测时本组患者未接受降压治疗。糖尿病组96例，男68例，女28例；年龄（74.6±4.0）岁；所有患者符合1998年WHO糖尿病诊断标准和1999年WHO/ISH高血压诊断标准，并排除继发性糖尿病（如柯兴综合征，药物引起继发性血糖升高等）和胰岛素治疗患者。根据患者是否合并有原发性高血压（24 h ABPM结果符合诊断标准[2]）分为：糖尿病未合并高血压（DM-A）组40例，男26例，女14例；年龄（74.2±4.7）岁。糖尿病合并高血压（DM-B）组56例，男32例，女14例；年龄（74.9±3.3）岁。糖尿病组中临床（偶测血压）未能诊断高血压11例，占19.6%，部分高血压患者曾服用过降压药，但在动态血压监测期间均未服用降压药物。上述各组之间年龄、性别比较均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 监测方法及指标 使用TM-2421动态血压仪（A&D,日本）监测记录24 h ABP（SBP、DBP）和心率（HR）。 测量1次/30 min，监测期间受试者正常活动。ABP有效读数范围：SBP 61～280 mmHg，DBP 40～150 mmHg，HR 35～200次/min；有效ABP数据：监测时间>22 h，24 h ABPM读数>80%。ABP指标：ABP均值（SBP、DBP、PP）、BP负荷（是SBP/DBP≥140/90 mmHg在总测量次数中所占的比例）、夜间SBP/DBP下降率[=（白天BP均值-夜间BP均值）/白天BP均值]、血压心率乘积（SBP×HR）等。

1.3 统计学分析 用t检验、ANOVA方差分析或卡方检验进行组间显著性分析，采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。

2 结 果

2.1 对照组ABP 对照组ABP呈明显的昼高夜低“勺型”变化模式，反勺型出现比例SBP/DBP分别为2%和6%（表1）。

2.2 糖尿病组ABP 糖尿病组ABP昼夜变化模式呈 “浅勺型”，出现勺型比率下降，反勺型比率上升。DM-A、DM-B组的SBP反勺型比例分别为15.0%和16.1%，与对照组相比均有统计学差异（P<0.05）；DBP反勺型比例也分别达12.5%和17.9%，但与对照组比较无统计学差异（P>0.05）；与高血压组相比，DM-A、DM-B组的SBP/DBP勺型比率较低，反勺型比率较高，但无统计学差异（P>0.05，表1）。DM-B组全部ABP参数均明显高于对照组和DM-A组（P<0.01）；DM-A组仅夜间脉压明显高于对照组 （P<0.05）；DM-B组DBP（24 h、白天）、白天DBP负荷明显低于高血压组 （P<0.01或0.05，表2）。

2.3 高血压组ABP 多数高血压患者的ABP昼夜变化模式呈“勺型”，与对照组相比也出现勺型比率下降及反勺型比率上升，但无统计学差异（P<0.05，表1）。高血压组全部ABP参数均明显高于对照组和DM-A组（P<0.01，表2）。

表1 各组动态血压昼夜变化模式比较

3 讨 论

有调查资料显示，糖尿病患者与非糖尿患者群相比，高血压的发病率高[3]。高血压是最重要的心血管危险因素，糖尿病合并高血压患者的心血管疾病事件和病死率显著增加。老年高血压大多是由大血管硬化引起的收缩期高血压，本文中，高血压和糖尿病B组患者血压升高主要以SBP为主、PP增大，符合老年高血压特点[4]。高血压患者SBP升高在心脑血管疾病的发病率和病死率方面比DBP有更好的预测力。多危险因子干扰试验（MRFIT）显示，收缩期高血压患者冠心病病死率更高，发生脑卒中和冠心病的危险分别增加4和5倍[5，6]。PP是心脑血管事件的独立危险因素，每增10 mmHg，脑卒中增加11%，病死率增10%[7]。本文结果显示糖尿病A组夜间PP明显高于对照组，提示糖尿病患者虽未合并高血压但是ABP指标已出现改变，可能造成靶器官损害；糖尿病B组DBP均值（24 h、白天）明显低于高血压组，而SBP均值无明显变化，这可能会使PP加大，糖尿病B组PP与高血压组虽无统计学差异，但呈增高趋势。

表2 各组动态血压参数（±s）

表2 各组动态血压参数（±s）

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与高血压组比较，★P<0.05，★★P<0.01；与糖尿病A组比较，△P<0.05，△△P<0.01。

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血压负荷和血压心率乘积是ABP检测的重要参数，血压负荷与心肌肥厚密切相关，血压心率乘积是反映心肌耗氧量的可靠指标，也是靶器官损伤和心血管事件的重要指标[8，9]。本文中，高血压组和糖尿病B组的血压负荷和血压心率乘积均显著高于对照组和糖尿病A组，糖尿病B组白天DBP负荷明显低于高血压组，24 h DBP负荷及夜间DBP负荷也低于高血压组，但无统计学差异；糖尿病A组SBP负荷较对照组有增高的趋势，尤其是夜间SBP负荷已达21.7%，可能与糖尿病患者ABP的昼夜变化模式向“浅勺型”或“反勺型”改变有关，因此夜间血压负荷增加。

大量研究结果显示，ABP的昼夜变化模式与高血压的靶器官损害及心脑血管事件密切相关，非勺型高血压患者比勺型高血压患者更容易发生靶器官损害，有着更高的心脑血管疾病发病率和病死率，尤其容易发生左心室肥厚和脑卒中[10,11]。本文中糖尿病A、糖尿病B组多数患者ABP昼夜变化模式呈“浅勺型”，并且勺型比率下降，反勺型比率上升，尤以SBP昼夜变化模式突出。糖尿病A组虽未合并高血压，但是其ABP昼夜变化模式已出现明显改变，SBP反勺型比例高达15.0%，勺型比例为27.5%，与合并高血压的糖尿病B组相似，这表明糖尿病患者在合并高血压之前血压昼夜节律已经出现明显异常，对靶器官造成损害。导致糖尿病患者昼夜节律异常的发生机理不甚清楚，有人认为与自主神经功能异常有关，糖尿病患者一旦发生心自主神经系统功能病变（AN），则会丧失正常的24 h ABP变化趋势,最明显的特征是全天血压在较高水平波动，无明显的波峰、波谷改变，夜间血压无明显降低，且随AN的加重，SBP及其压力负荷发生率逐渐增高，血压昼夜改变百分率逐渐降低[12]。

总之，老年糖尿病患者ABP特征表现为：无论是否合并高血压，昼夜变化模式发生明显改变；未合并高血压患者也有部分ABP指标明显异常，如，夜间PP、夜间SBP负荷增加等，可能造成靶器官的损害；合并高血压患者SBP升高较DBP更明显，使PP进一步升高，加重靶器官损害。此外，本文中糖尿病合并高血压患者诊室血压漏诊率达19.6%（11例），因此，老年糖尿病患者应做动态血压监测，及早发现合并高血压，及早降压治疗，降低老年糖尿病患者心脑血管事件的发生。

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