消化道吻合器在颈部食管胃吻合术中的应用

孔小四，张双平，王春利，马炎炎，郭石平

(1.高平市人民医院，山西高平 048400;2.山西省肿瘤医院，山西太原 030013)

从2000年到2009年，山西省高平市人民医院共实施全胸段食管切除胃经食管床消化道吻合器颈部胃食管吻合治疗病例140例，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组140例，其中男性76例，女性64例;年龄43～78岁，平均57.3岁。病变部位:胸上段17例，胸中段95例，胸下段28例。病变长度为1.0～10.0 cm。TNM分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期84例。

1.2 手术方法

全部采用左胸左颈两切口全长食管切除胃经食管床消化道吻合器颈部食管胃吻合。使用强生公司的CDH25型一次性吻合器完成食管胃颈部吻合。手术入路采用左后外侧六肋间，开胸探查并游离肿瘤，明确可以切除后打开膈肌游离胃。自贲门处切断食管，闭合包埋胃壁开口，并在胃底最高点作胃大小弯标志线。彻底游离肿瘤和食管，若无淋巴结转移不剪开上纵隔胸膜，钝性游离上段食管。常规膈上结扎胸导管。取左颈部胸锁乳突肌切口，游离颈段食管，胸廓入口应扩张至可疏松通过三指。将食管由颈部切口提出。然后胃经食管床送至颈部。切断食管，移去标本，将中心杆之底订座送入食管腔内。在胃底前壁做切口，并在胃底最高点距胃前壁切口3 cm处将中心杆的穿刺锥倒插入胃。将中心杆插入吻合器主机，完成切割与吻合。胃内放置胃管，小肠内置入营养管。使用闭合器订缝胃前壁切口。将胃与颈深筋膜固定2针，冲洗后放置引流关闭颈部。检查无误后常规关闭膈肌胸腔。

2 结果

本组吻合口瘘发生10例，全部治愈。发生各种心律失常28例，乳糜胸1例，肺栓塞2例。15例术后肺部感染，1例纵隔感染均治愈。喉返神经损伤6例，吻合口狭窄9例。术后随访6个月～7年，术后1年、3年、5年生存率见表1。

表1 140例患者术后1年、3年、5年生存率比较 %

3 讨论

食管癌早期具有范围广和病变呈多点分布的特点，因此对食管癌患者必须扩大切除范围，才能减少癌的残留和低残端癌的发生率［1］，杨瑞森等［2］在分析831例胸上段食管癌后发现，提出增加食管的切除长度可以减少残端癌的观点。所以各种全胸段食管切除、食管成形颈部吻合术应运而生［3］。本组140例未见残端癌，可能是由于行全胸段食管切除，增加了食管的切除长度，所以在很大程度上减少残端癌的发生几率。

吻合口瘘是食管癌手术常见并发症之一，特别是在消化道吻合器未运用到颈部吻合前，吻合口瘘发生率极高［4～7］。本研究显示吻合口瘘发生率为7.1%(10/140)，低于文献报道［4］。笔者认为:a)胃的游离长度要充分。b)降低吻合口张力，胃底与颈深筋膜固定可以减少吻合口张力。c)注意合口黏膜的完整性。庞烈文等［8］分析一组吻合口患者发现，50%的吻合口患者食管黏膜不完整，陶宇等［3］认为保证食管与胃黏膜切割完整及对合良好是吻合口愈合的关键。吻合口瘘是致命性的，特别是胸内吻合，一旦发生吻合口瘘，死亡率极高，约70%左右［9］。为预防致命性食管胃吻合口颈部大血管瘘，王春利等［10］认为在游离颈段食管时不宜显露左颈总动脉，食管胃吻合口尽量与颈部大血管隔开有利于预防致命性的吻合口瘘。本组发生吻合口瘘的10例，经过及时拆除缝线暴露切口，放置引流条，保持吻合口干燥，同时给予营养对症支持治疗后，10例患者全部痊愈。

本组患者发生15例术后肺部感染，以及1例纵隔感染。其中部分感染发生在吻合口瘘之后，可能是感染经颈部扩散入胸腔或者纵隔所致。郭石平等［1］认为，胸腔或者纵隔感染可能是由于胃与颈部深筋膜固定不牢，导致吻合口脱入胸腔或者纵隔，并发吻合口瘘，消化液流入形成感染。本组感染患者经颈部充分开放引流，使用大量抗生素后，全部治愈。

吻合口狭窄也是术后常见并发症之一，丁定全等［11］认为吻合器可避免手工吻合导致的人为狭窄以及吻合口炎症导致的瘢痕性狭窄。本组吻合口狭窄发生率 6.2%，低于文献报道的10.9%［12］。所以选择合适的吻合器大小有助于减少狭窄的发生。郭石平等［1］认为吻合满意后，不进行加固是关键。9例狭窄患者经过内镜下扩张后治愈。

总之，全胸段食管癌切除颈部消化道吻合器吻合术式，其切除范围广，有助于将肿瘤彻底切除干净，符合肿瘤根治原则。消化道吻合器运用有助于减少术后并发症包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生。同时减少操作时间，提高吻合的可靠性。

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