综合护理干预对类风湿关节炎患者疲乏症状的影响

施春香

(上海市长宁区光华中西医结合医院，上海 200052)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节慢性滑膜炎症为特征的全身性自身免疫疾病[1]。由于患者对疾病知识的缺乏，以及长期被疼痛折磨、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、治疗费用的增长、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给 RA患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物的不良反应或对药物实际作用效果信心不足，终日惶惶不安，以致情绪不稳定，常陷入焦虑、抑郁等精神症状，且伴随着各种躯体不适。有研究报道，约84%的RA患者存在临床相关的疲乏症状，它是 RA疾病活动的特点之一[2]。疲乏是RA患者的心理、社会因素及其长期治疗而产生的主观症状，如虚弱、活动无耐力、注意力不集中、动力或兴趣减少等，具有生理、心理、认知 3个维度，患者极易出现疑虑情绪，失去治疗信心。本研究通过对 RA患者疲乏与生活质量的关联分析，探讨运用综合护理干预来缓解患者的疲乏症状，从而提高患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选择入住我院风湿科一病区 2008年 2月—2009年 5月患者。纳入标准:①年龄 17～70岁，男女不限;②均符合1987年美国风湿病学会(ACR)修订的 RA分类标准[3]。排除标准:其他引起疲乏症状的风湿性疾病、合并有严重肝肾功能不全、心血管疾病和依从性差的患者。最终符合标准的患者 246例，其中，男94例，女152例，平均年龄(50.0±12.0)岁，平均病程(12.0±6.0)年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 用视觉模拟评分(VAS)(0～10 cm)对患者疲乏症状进行评估。该法比较灵敏，有可比性。具体操作方法是:在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无;另一端为10，表示非常严重;中间部分表示不同程度的疲乏。患者根据目前自我感觉在横线上划一记号，表示疲乏的程度。评估标准:0分为无疲乏;(2.57±1.04)分为轻度疲乏;(5.18±1.41)分为中度疲乏;(8.41±1.35)分为重度疲乏。记录随访当日的晨僵时间。

1.2.1.2 采用健康评估问卷(HAQ)观察功能状态，由患者对HAQ中涉及8个功能方面(穿衣、起身、吃饭、行走、个人卫生、触物、握物、活动)20个问题的选项进行选择，分 4级评分(0～3分)，毫无困难得0分，稍有困难得 1分，很困难得 2分，无法完成得 3分，分值越低，功能状态越好。

1.2.1.3 生活质量评价采用中文版本的健康测量量表 SF-36[4]，该版本在中国人群中有较好的适用性[5]。由患者进行自我评价，因理解能力等原因无法自评者由护士逐条询问记录，补充完善资料。SF-36量表包括 10个项目共36条目，分为 8个维度，分别是生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，前 4个维度被定义为生理健康，后4个维度被定义为心理健康，各条目记分采用百分制，分值越高表示该维度代表的生活质量越好。

1.2.1.4 所有入选患者疲乏情况、功能状态、生活质量均于入院第 1天及护理干预后4周由专科护士进行测定。

1.2.2 护理干预方法 所有患者均在常规护理基础上增加护理干预，考评护理干预对RA患者疲乏及生活质量的影响。

1.2.2.1 知识宣教 主动与患者及其家人介绍RA的概念、症状和体征，讲解疲乏产生的原因及可能带来的不良后果，并指导患者如何进行自我调节，从而减轻或远离疲乏。首先是培养适当的兴趣爱好如听音乐、玩棋类、适当运动和参加集体活动等分散注意力。其次是鼓励患者自己观察疲乏的程度及相关症状，以增强患者对治疗的依从性。

1.2.2.2 情志疏导 建立良好的护患关系，了解患者的心理状态，有针对性的进行疏导，每天不少于 30 min。告诉患者RA的康复，需要一个比较长的过程，其间不但需要专业医师护士的精心治疗，更需要患者的积极配合和保持良好心态。其次是鼓励病友之间相互沟通交流，畅谈治疗和调护的经验，讲述治疗成功的事例，可从其他患者那里得到启示，重新树立战胜疾病的信心。

1.2.2.3 运动疗法 告知运动的优点、方法、及如何正确掌握运动量。处于炎症活跃期的关节(如血沉明显加快，局部肿痛明显)，应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，这样不仅可以减轻疼痛，还可以防止炎症的扩散，延缓减轻炎症对关节的破坏。在病情允许下，指导患者可在病床上活动受累关节，主要做简单的关节屈伸运动，每日1～2次，每次做5～10次。活动幅度不可过大，应保持在允许范围内，活动后注意观察自身体验，如果在 24 h内疼痛、僵硬的程度加重或出现关节肿胀现象，则要减量或暂停活动。炎症静止期则可开展如握拳、甩手、踢腿、屈伸等关节活动，并配合按摩、理疗等物理疗法以改善症状。活动量由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进，并根据个人情况适当进行调整。每天下午在病房走廊由护士带领患者做关节养生操，目的是强迫全身各个关节做全面运动。指导患者实施并观察运动的效果，教会患者在运动过程中要注意保护受损的关节，当发生关节疼痛时应立即通知医务人员。

1.2.2.4 晨僵调护 晨僵是RA患者共有的体征。首先消除心里紧张感，指导患者每天清晨起床前，在床上交替做握拳和分并手指动作 50～100次;起床后双手浸在50℃的温水中20min，可消除晨僵。

1.2.2.5 作业疗法 工艺制作训练:编织、写字、或者绘画等的手工操作训练，即可增加上肢肌力及关节活动范围，又能转移患者注意力;日常生活活动训练:包括移动动作、饮食、更衣、入浴、个人卫生、蹲厕动作等的训练，达到最大限度提高患者独立生活能力。

1.2.2.6 药物指导 包括非甾体镇痛消炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用药、肿瘤坏死因子等药物的治疗机理、用法、不良反应及防治方法。

1.2.2.7 饮食调摄 中医学认为“医食同源”。对不同类型的患者，其饮食宜忌也各不相同。风热型和湿热型多选用寒凉的饮食，如米仁粥、绿豆等。寒湿型选用温热性的食物，如猪、牛等。肝肾两虚型多食一些补益的食品，如甲鱼肉、鸡肉、芝麻等。

1.2.3 统计方法 应用SPSS 13.0软件包进行分析处理，患者疲乏评分采用 χ2检验，干预前后HAQ、SF-36评分采用 t检验。

2 结果

2.1 护理干预前后患者疲乏程度 见表1。

2.2 护理干预前后患者HAQ量表得分 见表2。

2.3 护理干预前后患者SF-36量表得分 见表3。

2.4 护理干预前后患者晨僵时间 见表4。

表1 护理干预前后患者疲乏程度 (n=246)

表2 护理干预前后患者HAQ量表得分 (n=246)

表3 护理干预前后患者SF-36量表得分比较 (n=246)

表4 护理干预前后患者晨僵时间 (m in，n=246)

3 讨论

3.1 RA是最常见的慢性风湿性疾病，无法根治，70%～80%的患者呈慢性持续性发展[6]。初起可表现为关节红、肿、热、痛和功能障碍;晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残，严重影响患者的生活质量。生活质量是患者躯体功能、心理状态、社会适应和环境因素指标的一种反映。近年来，评定RA患者生活质量是风湿学领域衡量RA患者健康水平的重要手段，不仅在于延缓病情发展，更重要的是提高RA患者的生活质量。

3.2 疲乏产生的相关因素包括:疼痛、肢体功能障碍、心理、社会功能缺陷、医疗费用支出高、药物不良反应、对疾病的片面认识等。疲乏可降低人体免疫功能，而疼痛的困扰则进一步加重疲乏，造成恶性循环，严重影响其生活和工作质量。本研究的 RA患者在治疗过程中，92.5%的患者均有不同程度感到疲乏、情绪低落或精力不足，可见疲乏严重影响了患者的生活质量。既往的治疗较重视关节病变的进展，而忽视对疲乏的干预，故治疗效果不明显。因此，应重视RA患者疲乏的处理，并采取有效的干预措施。

3.3 综合护理干预是在常规护理基础上，采用知-信-行的方法，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，使患者采纳有利于健康的行为和生活方式，提高对疾病的认知度。表1显示，护理干预后患者的疲乏状况较干预前均有显著性提高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。说明综合护理干预措施对改善疲乏有明显的优势及成效，比单纯的药物治疗疗效显著。

3.4 护理干预可促进肢体功能的改善。表2显示，干预后患者的8个功能状态得分均低于干预前，差异有统计学意义(P＜0.01)。疲乏症状无特殊治疗，医师给的建议往往也是“多休息”[7]。而护理干预是为患者提供了一系列循序渐进的运动和作业疗法的训练组合，根据患者的症状随时进行科学的调整训练项目，增强患者对功能锻炼的兴趣及信心，促进肢体功能康复。在护理干预实施过程中，体会到适宜的活动可以改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，有利于患者关节功能的恢复，有利于维持正常关节活动，对延缓关节功能减退、减少关节强直与畸形具有重要意义。Pollard等[2]报道，疲乏与 HAQ有相关性，本研究结果也表明，适当的运动能消除和缓解患者的疲乏程度，HAQ中涉及的 8个功能状态也有所提高。

3.5 护理干预可延缓患者功能障碍，提高其生活质量。表3显示，干预后患者的生理健康和心理健康领域得分均高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.01)。这表明护理干预提高了患者对相关知识的理解和治疗依从性，使饮食更科学，服药更合理，并通过医务人员讲解，使患者在精神上和心理上获得安慰，改善身体功能，进而有效地提高了其生理和心理健康状态。也进一步证实有关生理和心理健康的各个维度得分均与疲乏呈显著关系。

3.6 晨僵是炎症的一种非特异性表现，一般晨僵时间超过30min即有临床意义。本研究发现，入院时存在疲乏的患者均是有晨僵症状，并提示高度疲乏的患者存在一定的功能障碍。由此可见，疲乏程度与晨僵时间成正比，也就说明了疾病活动性强的患者有更严重的疲乏感。因此，本研究强化知识宣教和晨僵调护的干预，帮助患者掌握正确的积极地应对方法。表4显示，经护理干预后，晨僵持续时间缩短，提示疾病得到控制。

3.7 护理干预对RA患者保持良好的心理状态，对维持机体正常免疫功能起到非常重要的作用。健康的心理状况通过刺激神经-内分泌-免疫三重的作用，形成一种良性循环[8]，从而提高疗效，降低疲乏感。情志疏导能有效减轻患者精神负担，提高其心理健康水平。在护理过程中，除根据患者的心理问题采取针对性的护理外，还要积极分析和发掘患者的正性心理反应[9]，使患者更多地应用积极的行为和认知应对方式，减轻负性情绪反应，对提高治疗效果具有重要意义。随着医学模式的转变，对于慢性病的护理，不仅局限于疾病的一般治疗和护理，更加关注心理因素对疾病的影响。故对 RA患者进行情志疏导干预后，疲乏程度明显减轻，生活质量也得到提高。

4 小结

疲乏在RA的发生率较高，且与多种因素有关。在临床护理工作应提高对患者疲乏程度的重视，通过综合护理干预后，能有效缓解RA患者疲乏症状，改善和提高患者生活质量。

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