个体化综合治疗方案治疗重症急性胰腺炎效果观察

邵占勇,郝焕艳

重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见危重症,其治疗方式经历了手术、非手术及个体化综合治疗的变迁。“个体化综合治疗方案”根据 SAP患者的不同病因、病期对治疗有不同的要求。我院自 2007年采用 “个体化综合治疗方案”治疗 SAP患者 86例,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007年 1月—2010年 1月我院收治的采用 “个体化综合治疗方案”治疗的 86例 SAP患者为研究对象,其中男 53例,女 33例;年龄 18～72岁,平均 49.5岁。发病原因:饮食或酒精引起 40例,胆源性 37例,无明确诱因9例。同时选取同时期未采用 “个体化综合治疗方案”治疗的 74例 SAP患者为对照组,其中男 48例,女 26例;年龄 19～75岁,平均 51.5岁。发病原因:饮食或酒精引起 34例,胆源性 34例,无明确诱因 6例。均符合中华医学会消化病学会胰腺疾病学组制定的 SAP诊断标准[1]。两组患者男女比例、年龄分布及病情情况具有均衡性。

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗,包括:(1)禁食、胃肠减压,严密观察生命体征及病情变化。监测血常规、尿常规、电解质、血糖、血和尿淀粉酶、肝肾功能、动脉血氧饱和度等,记录 24 h出入量,维持水电解质平衡。(2)营养支持。(3)抗感染治疗。(4)生长抑素衍生物 (善宁)0.1 mg,皮下注射,4次/d;雷尼替丁 0.2 g,静脉滴注,2次/d,使用 5～7 d。 (5)针对器官衰竭和代谢紊乱给予对症治疗。治疗组采用 “个体化综合治疗方案”,根据不同病因、不同病程给予不同治疗,包括基本外科治疗血液透析[2-3]、区域性动脉灌注[4]、手术治疗[5-6]。 (1)2l例患者采用基本外科治疗,其中胆源性 SAP非梗阻 17例,非胆源性 SAP坏死未感染 4例。基本外科治疗包括:禁食、胃肠减压、补充血容量、维持水电解质及酸碱平衡、改善胰腺微循环;营养支持;吸氧;应用抗生素抑制胰腺分泌;抗休克;加强监护、保护重要器官功能;早期采用以大黄为主的复方承气汤保留灌肠等。(2)19例非胆源性 SAP坏死未感染患者采用血液透析治疗。(3)14例非胆源性 SAP坏死未感染患者采用区域性动脉灌注治疗。 (4)2例胆源性 SAP合并梗阻患者和 12例非胆源性 SAP坏死已感染患者采用手术治疗其中十二指肠镜逆行胰胆管造影 (ER CP)明确诊断后行十二指肠乳头肌切开(EST)、解除梗阻后置鼻胆管引流 (ENBD)治疗 9例;胆囊切除,胆总管切开探查,解除梗阻后置 T管引流治疗 7例;胰周坏死组织清除引流术 7例;腹腔镜下灌洗引流加腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查、解除梗阻后置 T管引流 5例;腹腔镜下灌洗引流 4例。

1.3 观察指标 对比两组患者的治愈率、住院时间及治疗 14 d后急性生理和慢性健康状况评分系统 (APACHEⅡ)评分、血和尿淀粉酶、肝肾功能等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS12.0软件进行统计学分析,计量资料用(x—±s)表示,采用 t检验;计数资料采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率、住院时间及 APACHEⅡ评分比较 治疗组治愈 73例,死亡 13例,治愈率为 84.88%;对照组治愈 53例,死亡 21例,治愈率为 71.62%。两组治愈率比较,差异有统计学意义 (χ2=4.18,P=0.04)。治疗组住院时间较对照组明显缩短,差异有统计学意义 (P＜0.01);治疗组 APACHEⅡ评分较对照组明显降低,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 1)。

2.2 治疗后两组的血、尿淀粉酶及肝肾功能比较 治疗后治疗组血淀粉酶、尿淀粉酶、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、血肌酐、尿素氮较对照组均明显降低,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。

表1 两组患者住院时间及 APACHEⅡ评分比较(x—±s)Table 1 Comparison of hospital stay and APACHEⅡscore between two groups

表2 治疗后两组患者的血和尿淀粉酶及肝肾功能比较(x—±s)Table 2 Comparison of blood,urine amylase,liver and renal function between two groups

3 讨论

20世纪 80年代末提出了 SAP的 “个体化综合治疗方案”,即在基本外科治疗的基础上根据 SAP的不同病因、不同病期、感染与否、是否合并其他重要器官疾病而采取不同的治疗措施,不一味强调手术治疗或非手术治疗[7-8],而是根据患者的具体情况采取 “手术治疗”和 “非手术治疗”并存的双轨治疗方式。对胆源性及非胆源性 SAP处理不同。对胆源性SAP区分梗阻性及非梗阻性。梗阻性早期应急诊手术;非梗阻性在炎症消退后,在同次住院期间内手术,以防日后复发。对非胆源性 SAP未感染者主张非手术治疗,已感染者加强监护,基本外科治疗观察24 h。如治疗效果不良,病情仍继续恶化者应及时手术。手术方法转变为较简单的坏死组织清除术及后期脓肿引流术。SAP发病大致要经过三个病程:(1)急性反应期,除了出现局部腹膜炎体征外,可出现高热,并发低血容量休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)及肾衰竭等全身并发症。(2)全身感染期,除了局部胰腺坏死组织和胰外侵犯的坏死组织并发感染外,全身可并发败血症等严重感染症状,深部真菌感染也可出现在此病程的后期。(3)腹膜后残余感染期,常由于长期引流不佳造成。应根据 SAP不同病期选择不同治疗方式。

本研究根据不同病因及不同病程 2l例采用基本外科治疗,其中胆源性 SAP非梗阻 17例,非胆源性 SAP坏死未感染4例。非胆源性 SAP坏死未感染患者 19例采用血液透析治疗,14例采用区域性动脉灌注治疗。20例胆源性 SAP合并梗阻,12例非胆源性 SAP坏死已感染患者采用手术治疗。治疗组治愈 73例,死亡13例,对照组治愈 53例,死亡 21例,治疗组治愈率明显升高,同时治疗组住院时间及 APACHEⅡ评分均明显降低。个体化综合治疗方案治疗效果明显,从对各重要脏器的保护方面来说,治疗组患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、肝肾功能均明显改善。

总之,SAP的治疗无论采用非手术治疗或适时手术治疗均应遵守一个原则,即视患者具体情况而定,对于 SAP患者采用个体化综合治疗方案,能有效提高治愈率,减少病死率,是目前治疗 SAP的最佳选择。

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2 杨春波,于湘友 .连续静 -静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展 [J].中国全科医学,2010,13(8):2662.

3 金平,李子龙,黄晓峰,等 .短时间断血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中国基层医药,2009,16(10):1777.

4 石斌,尹超 .区域动脉灌注血必净注射液治疗重症急性胰腺炎疗效观察 [J].中国全科医学,2010,13(4):1176.

5 刘建辉,李全福,刘爱梅,等 .早期腹腔镜手术联合内镜鼻胆 (胰)引流治疗重症急性胰腺炎的临床效果 [J].中国全科医学,2009,12(2):332.

6 王成友,程书榜 .重症急性胰腺炎的微创外科治疗 [J].中国基层医药,2009,16(3):385.

7 徐志洁,丁士刚,田春艳,等 .急性胰腺炎102例诊治分析 [J].中国全科医学,2010,13(2):520.

8 柴枝楠 .重症急性胰腺炎诊断和治疗进展[J].世界急危重病医学杂志,2004,1(3):209-211.