全科医生 “零差率”药品应用情况及其对居民用药行为的影响

许 建，刘 妤，刘温文，付小玻，王亚东

2006年12月25日，北京市制定出台并实施了药品零差率销售政策，旨在有效分流各大医院就诊患者，缓解当前医疗卫生体制中普遍存在的“看病难、看病贵”现象，减轻人民群众的医疗负担［1］。政策实施过程中，社区全科医生作为政策最直接的执行者和利益相关者，他们对“零差率”销售政策的理解和“零差率”药品应用的能力及态度不仅是政策能否顺利实施的重要因素，更是社区居民能否从中获益的关键。本研究对社区全科医生合理使用“零差率”药品的知识掌握情况、日常诊疗中的用药习惯、应用“零差率”药品的主动性及作用效果、“零差率”药品的可获得性等内容展开调查，从医方角度分析其对社区居民用药行为产生的影响，从一个侧面剖析政策的利弊，为北京市药品“零差率”销售政策的顺利实施和进一步完善提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年11月1—7日以北京市原宣武区为研究现场，对辖区内8所社区卫生服务中心及其下属28家社区卫生服务站的全科医生进行自填式问卷调查。调查对象的纳入标准为具备全科医师执业资格的社区全科医师，计划以每个社区卫生服务中心为单位发放问卷20份，调查总样本量160份。

1.2 调查方法 问卷调查内容主要包括调查对象的基本情况、对合理使用“零差率”药品的知识掌握情况、日常诊疗中的用药习惯、应用“零差率”药品的主动性及作用效果、“零差率”药品的可获得性5个部分。问题形式包括单选、多选和主观题3种形式。邀请有关专家对研究设计和调查问卷进行论证;对调查员进行培训和实时监督以及设置数据录入时的逻辑检错等方法实施有效的质量控制。

1.3 统计学方法 采用EPIdate 3.0录入数据并复核，使用SPSS 16.0软件进行分析。多项选择题使用多重应答分析法进行统计;不同组间率的比较使用χ2检验。

2 结果

2.1 本次调查共发放调查问卷160份，回收有效问卷154份，有效回收率为96.25%。154例全科医生中，男占31.2%，女占68.8%。年龄以40岁以下者为主，占60.2%。工作年限以10年以上者为主，占65.6%。专业以临床医学为主，占72.1%。学历以本科为主，占58.4%。职称以主治医师为主，占52.0%(见表1)。

2.2 全科医生对使用“零差率”药品的知识掌握情况

2.2.1 问卷中设置10道单项选择题和5道多项选择题，考察医生对合理使用“零差率”药品的基本知识掌握情况，以100分为满分，其中单项选择题每题6分，共60分;多项选择题每题8分，共40分，对照标准答案给予相应的分值。

2.2.2 计算分值结果 最高分为86.02分，最低分为34.64分，平均分为 (67.320±0.826)分，及格率为83.8%。

2.2.3 全科医生使用“零差率”药品的知识掌握情况的单因素分析 调查结果显示，男性和女性的及格率分别为75.0%和87.7%;工作年限各分组的及格率依次为58.8%，92.3%，82.6%和87.1%;所学专业为临床医学的及格率为90.1%，而中医专业仅为65.9%，预防和其他专业及格率为100.0%。经单因素分析，社区全科医生的性别、工作年限和所学专业不同类别间的“零差率”用药知识掌握情况比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 社区全科医生日常诊疗中的用药习惯 100.0%的调查对象在日常诊疗过程中首选“零差率”药品，其中首选西药的有125人，占81.2%;首选中成药的有26人，占16.9%;首选其他种类药品的有3人，占1.9%。影响其首选用药的最主要因素分别是患者病情和药品疗效 (108人，占70.1%)以及患者意愿 (33人，占21.4%)。

2.4 全科医生应用“零差率”药品的主动性及作用效果

2.4.1 调查对象中有92.8%的医生会主动选择“零差率”药品，其考虑主要因素的前三位依次为“零差率”药品价格低廉、可降低居民药费负担，报销比例高和方便患者购买、避免大医院排队，分别占总选项的91.5%、27.0%和25.5%。7.2%的医生不会主动选择“零差率”药品，其考虑主要因素的前三位依次为“零差率”药品种类不齐全、无法满足治疗需要，部分“零差率”药品的疗效不佳，药品配送不及时、药房经常断药，分别占总选项的81.8%、54.5%和45.5%(见表3)。

表1 调查对象的基本情况Table 1 The basic information of respondents

表2 全科医生使用“零差率”药品的知识掌握情况的单因素分析Table 2 Single factor analysis on situation of general practitioner master the non－profit medicine using knowledge

表3 全科医生选择“零差率”药品主动性及其原因分析*Table 3 The initiatives of general practitioners select non－profit medicines and cause analysis

2.4.2 全科医生宣传药品“零差率”销售政策的主动性及其影响效果 医生在日常诊疗过程中向患者宣传药品“零差率”销售政策的主动性为 (3.910±0.735)。对患者用药行为的影响效果为 (3.730±0.716)。社区医生的意见或建议对患者用药行为的影响作用为 (3.560±0.775)。具体见表4。

表4 全科医生宣传药品“零差率”销售政策的主动性及其影响效果Table 4 The initiatives of general practitioners propagates non－profit medicines sales policy and cause analysis

2.5 “零差率”药品的可获得性 全科医生在日常诊疗过程中遇到常用药未包含在“零差率”药品范围内的情况的频率为 (1.704±0.472)。在日常诊疗过程中遇到“零差率”药品药房断货的情况的频率为 (1.695±0.476)。现有“零差率”药品对于日常诊疗需要的满足程度为 (2.850±0.951)。自“零差率”销售政策施行以来，在日常诊疗过程中可选择的药品种类的变化情况为 (2.090±0.844)。具体见表5。

3 讨论

本调查结果显示，社区全科医生对“零差率”药品应用知识测试的及格率达到83.8%，总体掌握情况较好，特别是对其中治疗社区常见的高血压、冠心病、糖尿病等慢性病药品应用的普遍理论知识能够统一认识。说明近年来国家对社区卫生服务工作的重视和支持、各项政策以及与政策配套的各类相关药品应用培训的相继开展取得了良好效果，社区全科医生队伍的学历和职称逐步提升，医疗业务水平不断加强。但与此同时，随着“零差率”等一系列社区药品政策的实施，社区居民的用药行为也逐渐显现出两种倾向:一是盲目追逐低价格，即为了减轻药费负担而盲目换用“零差率”范围内的低价药品，使得病情反复甚至加重;二是坚持贵药才是好药的认识，而不肯换用性价比高的“零差率”药品。其原因不仅有居民对社区卫生服务药品政策的认识不足，更重要的是由于医疗服务的信息不对称性，而社区医生缺乏正确的临床合理用药知识，对患者疏于指导［2－3］。因此除了利用各类媒体加大宣传力度外［4］，还应保证全科医生具备过硬的用药知识，从而科学地指导患者应用物美价廉的“零差率”药品，提高广大群众对社区卫生服务机构的信任程度。

表5 社区“零差率”药品的可获得性分析Table 5 Availability analysis on community non－profit medicines

调查还发现有92.8%的被调查者会主动选择“零差率”药品，表明目前社区医生在接诊过程中面对常见病时选择“零差率”药品的主动性非常高，其原因主要包括“零差率”药品低廉的价格，较之“非零差率”药品的高报销比例以及方便社区居民特别是老年慢性病患者就近购买，一定程度上可以缓解大医院人满为患的现状等，这也正是“零差率”销售政策的作用点和初衷。但是，仍有一小部分的被调查者由于感到药品种类不全，部分“零差率”药品疗效不能令患者满意以及慢性病用药量上的限制，诊疗中遇到常用药未在“零差率”范围内或者药房断货等情况而不得不选择非“零差率”药品。这也反映出“零差率”药品在可获得性的质量和数量等方面尚无法完全满足广大患者的需求，使得社区医生在工作中有时感到捉襟见肘，而四年间药品目录没有明显变化则更反映出“零差率”药品目录中常见药匮乏和亟待更新的现状。因而，“零差率”药品范围急需逐步扩大［5］，在社区销售和流通过程需要更完善的供货保障［6］，过期和劣质药品的管理与销毁亟待加强［7］。只有这样，才能从根本上保证居民方便、快捷、低廉地用上放心药。

另外，从调查结果可以看到，全科医生们通过日常与患者的接触中积极宣传“零差率”政策的主动性较高，并且能够运用所掌握的医学知识给予患者适当的意见和建议，对他们的用药行为也产生了较大影响。因此除了政策的执行者，全科医生们还成为了政策最重要的宣传者，他们正以自己的行动实践着健康“守门人”的承诺，指导广大社区居民更加科学合理地使用药品，切实减轻因药品费用所致的医疗负担。

1 王君丽，陈琦，王娜，等.北京市社区卫生服务机构药品零差率销售政策实施情况的评价研究［J］.中国全科医学，2011，14(2):417.

2 于小燕，于大燕，朱华乔.社区卫生服务站抗生素不合理使用情况分析［J］．中国全科医学，2009，12(6):1138－1141.

3 周芳华，韦波，申颖，等.社区卫生服务机构实施药品零差率销售效果初评［J］.中国全科医学，2011，14(4):1082.

4 张艳春，党勇，赵琨，等.社区卫生服务药品政策实施的利益相关者分析［J］．中国卫生政策研究，2010，3(5):47－51.

5 刘亚军，许峻峰，刘钢，等.零差率药品销售管理对社区卫生服务机构医疗及药品次均费用影响的现状研究［J］．中国全科医学，2010，13(13):1396－1400.

6 王铮，陈瑶，王峥，等.社区卫生服务机构零差率药品断货现象分析 ［J］．中国卫生经济，2008，27(7):1003.

7 陈铮.北京市社区回收药品首次集中销毁［J］．首都医药，2007，24(14):531.