儿童呼吸道合胞病毒感染

周淑新，梁剑虹 (编译)

呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus，RSV)属RNA病毒，可引起儿童呼吸道感染。北半球11～4月为高感染季节。2岁前，大多数儿童都曾感染过RSV。细支气管炎属下呼吸道感染，常为RSV所致。RSV感染诊断基于病史和查体。儿童典型症状为:咳嗽、鼻卡他、喘鸣。诊断无需做化验室检测及胸部X线片。严重并发细菌感染少见。RSV感染治疗为支持性疗法，尤其是保持水合和氧合疗法。＜60 d及症状严重的儿童需住院治疗。抗生素或皮质激素对细支气管炎均无益。喘鸣儿童可做支气管扩张剂试验，除非瞬发反应良好，否则不应继续使用。经常洗手及接触隔离可防止RSV传播。高感染季节，＜2岁儿童有患严重病的高风险，包括那些胎龄＜35周出生及有肺或心脏医学情况的儿童，为用帕利珠单抗(palivizumab，RSV单克隆抗体)候选者，以预防 RSV感染［1］。

RSV导致儿童呼吸道感染。＜2岁儿童多见下呼吸道感染，而年长儿童及年轻成人易发生上呼吸道感染。细支气管炎是＜2岁儿童最常见的下呼吸道感染，常因RSV所致。依照美国儿科学会细支气管炎诊断和管理指南可减少不必要的检查和治疗干预［1］。

临床主要建议［1］

注:RSV=呼吸道合胞病毒;A=意见一致，有良好的病人源证据;B=意见不一致，病人源证据有限;C=多数人的意见、病源性证据、实践、专家意见或病例系列

1 病理生理学［1］

RSV为有包膜、非节段性、负股核糖核酸病毒，属副粘液病毒科。大多数暴发常出现A和B两种亚型。亚型A所致的疾病较重。每年流行优势毒株有所变换，可以此来解释频发反复感染。潜伏期为2～8 d;病毒脱落3～8 d，虽然婴幼儿可延长至4周。

RSV感染始于病毒在鼻咽部复制。病毒向肺内小气道内层细小支气管上皮组织扩散，1～3 d后发生下呼吸道感染。若发生下呼吸道感染，可引起水肿，黏液增多，最终导致这些上皮细胞坏死及再生。因而发生小气道阻塞、空气滞留、气道阻力增加。

2 流行病学和自然史［1］

在北半球，RSV感染通常发生于11～4月，美国除了佛罗里达几个地区，最早感染季节始于7月。基于人群评估，美国每年＜5岁儿童因感染RSV需做治疗的人数达210万。

各年龄段均可发生和再发RSV感染。2岁前，大多数儿童都曾有过RSV感染。既往感染并不能保护儿童免于再感染。儿童既往身体健康感染RSV具有自限性，对支持疗法有反应。未做修复心脏病或慢性肺疾患儿童，患严重RSV感染风险增加。严重RSV感染风险因素［1］:慢性肺疾患 (如支气管肺发育不良);现体质量＜5 kg;紫绀型先天性心脏病;免疫功能不全 (如重度联合免疫缺陷症);宫内暴露于烟草;社会经济状况差;神经肌肉病;早产儿 (胎龄＜35周)。＜3个月或早产儿 (胎龄＜35周)发生呼吸暂停或严重呼吸窘迫风险增加。幼小及高危儿童、严重症状者需住院治疗。美国每年有9万余人因RSV感染接受住院治疗，与呼吸和心血管相关死亡约372例，有90%发生于＜1岁儿童。

3 预后［1］

大多数RSV感染儿童都可康复，不会进一步发生喘鸣。儿童细小支气管炎出现喘鸣:≤5岁占40%;＞5岁占10%。尚不确定初发感染及喘鸣是否为哮喘初期临床表现;还是细支气管炎后喘鸣，继而发生哮喘。关于继发喘鸣的风险因素尚未得以澄清。

4 临床表现［1－2］

RSV感染的临床表现不同，视病人年龄及既往健康状况而定。婴儿及年岁小儿童主要为下呼吸道感染，如细支气管炎或肺炎。这些儿童表现为:咳嗽 (98%)、发热 (75%)、流涕、喘鸣 (65%～78%)、用力呼吸 (73% ～95%。注:用力呼吸定义:有心脏或肺疾患使病人控制通气神经系统出现困难、深呼吸［2］)、有时表现为缺氧［1］。儿童病情较严重，出现呻吟、鼻翼扇动，因用力呼吸导致肋间凹陷。婴幼儿感染RSV可发生呼吸暂停，不为呼吸窘迫的终末濒死呼吸所致。相关研究正在进行中，尚不知确切机制。不过很清楚的是，出现与RSV感染有关呼吸暂停事件的儿童，大多数都有先存医学问题。有研究发现，既往健康足月婴儿呼吸暂停的发生率＜1%。年长儿童，典型上呼吸道症状为咳嗽、鼻卡他及流涕，也可出现结膜炎［1］。

对有些儿童预测疾病严重度既无必要也无帮助，病情加重或好转都可立即做出决策。不过，胎龄至少35周出生的儿童，患中度病、存有患更严重病的相关因素需住院、收入ICU或不经预约随时可复诊的包括:年龄＜60 d、男性、呼吸频率加快 (呼吸用力增加)，社会经济条件差、经口进食不良。做治疗决策时对这些因素尚未做出预期性评估。而这些变量的概念性规则有助于做临床决策 (见图1)［1］。

图1 儿童感染呼吸道合胞病毒临床决策规则

5 诊断性检查［1］

RSV感染诊断基于病史及体检。儿童细支气管炎胸部X线片结果常为异常，充气过度、肺不张和肺浸润。通常，白细胞计数正常或略微升高。不过这些发现与疾病的严重性无关，也不应用于治疗指导。因此不建议做胸部X线片检查及化验室检测。有可用的快速抗原检测，但也不建议做，因为其并不能改变病人的治疗。不过，检测有助于确定能将哪些收住院病人安排一起。

患细支气管炎且发热≥60 d的儿童，有并发严重细菌感染的低风险。这些病人通常无需做化验室检测。患细支气管炎且发热＜60 d的婴儿常需收住院做全面的败血症检查。然而，与单纯发热儿童相比，患细支气管炎＜60 d儿童并发细菌感染风险减少。若＜60 d儿童并发细菌感染，源于尿路感染最常见。尚无指南涉及了明显为病毒感染发热婴幼儿的管理。

6 治疗［1，3－4］

RSV感染主要治疗为支持疗法。已经尝试了多种疗法包括:支气管扩张剂、皮质激素、抗病毒药、经鼻吸痰和解充血剂。不过这些疗法无一种对症状或病程有明显疗效。主要管理策略是保持水合及氧合作用。细支气管炎儿童可因呼吸困难和鼻分泌物导致呼吸速率加快、发热和进食不良而继发脱水。严重呼吸困难，呼吸率＞80次/min及喂养时明显厌食者，需静脉补液［1］。

细支气管炎儿童，氧饱和度至少达90%。氧饱和度＜90%的儿童应给氧。细支气管炎病人应定时监测脉冲血氧饱和度。通常没必要常规连续做脉冲血氧饱和度监测，而之前连续给氧、曾发生过呼吸暂停或有潜在心肺情况的儿童，应做连续脉冲血氧饱和度监测。持续呼吸率最低达60次/min应住院治疗［1］。

细支气管炎治疗不提倡常规用支气管扩张剂。对喘鸣儿童，可尝试支气管扩张剂单试验，仅在瞬发反应良好才继续用药。支气管扩张剂可使50%的细支气管炎儿童临床症状得到改善。与沙丁胺醇相比，肾上腺素可使临床反应略有增强。使鼻充血得到缓解，可为肾上腺素α－受体介导的血管收缩所致。通常仅在医院做肾上腺素雾化治疗，不加监测给药的安全数据有限。若患儿对支气管扩张剂有反应，可1次/4～6 h继续用药，直至呼吸窘迫改善。3%的高渗盐水雾化吸入可减少住院时间 ［－0.9 d;CI(－1.5，－0.4)］及改善临床严重度。不过，在急诊科并未见此即刻获益性［1］。

皮质激素 (口服和吸入)不作为治疗细支气管炎的常规用药。它们既不能缩短病程也不能减少症状严重性。不过，它们对有哮喘史年长儿童有帮助。含800例患细支气管炎婴儿的试验表明，吸入性肾上腺素和口服地塞米松联合用可减少首发喘鸣婴儿的住院率［地塞米松和肾上腺素联合用17.1%对单用肾上腺素23.7%、单用地塞米松25.6%;相对风险=0.65;95%CI(0.45，0.95);P=0.02;防止1例住院，需治疗人数=11］，但对脑及肺发育潜在风险可超过小获益性［1］。

Plint等研究入选儿童:年龄6周～12个月，有与上呼吸感染相关首发喘鸣。参加研究儿童，有些已患单纯细支气管炎，而其他儿童已有过多次发作却首次就诊。喘鸣表型不同，治疗反应也不同。当病毒诱发喘鸣频繁发作，虽然儿童哮喘对吸入性和全身用皮质激素有反应，但还缺乏学龄前期对此反应的证据。若首发喘鸣伴严重呼吸窘迫，给治疗带来的困难更为凸显。有报告，细支气管炎病人用肾上腺素获益期短而不持久。Plint等认为，对临床结果，只有当肾上腺素与口服皮质激素联合用才产生甚微效果，此治疗不具有实际意义。年岁小儿童，需考虑高剂量用皮质激素对脑及肺发育影响［3］。Tschanz等［4］研究表明，老鼠出生后用糖皮质激素影响了肺泡形成，加速肺泡壁变薄，阻碍肺泡间隔生长。

RSV感染治疗无需用抗生素，除非有并发细菌感染。虽然，＜60 d儿童尿路感染似乎最常见，但中耳炎是各年龄组中最常见的并发细菌感染，利巴韦林 (Ribavirin，Virazole)不作为常规用药，对严重RSV感染免疫抑制儿童应保留用药［1］。

经鼻吸痰可以缓解RSV感染症状;但过渡吸痰可加重鼻水肿和阻塞，最好喂奶前吸痰。以往，鼻黏膜充血消除剂和糖浆常用作缓解上呼吸道充血，尽管尚未获得此类药物有效证据。2008年1月美国食品和药品管理局公布了1条警语，不赞成＜2岁儿童用非处方解充血药［1］。

7 预防［1］

RSV非经飞沫吸入而主要经人际间或接触污染物进行传播。因而，可采取经常洗手和加强隔离措施预防RSV传播。对住院病人，并未发现隔离衣、口罩或防护镜的使用可减少传播。预防RSV传播，关键是保持双手干净。接触病人及其周围物品前、后要洗手。母亲吸烟为RSV感染的风险因素。虽然许多病毒疾病都能从母乳喂养获益，但对RSV感染获益数据不一致。感染给全球带来的负担及高传播性亮化了对疫苗的需求。

人源化单克隆抗体，帕利珠单抗 (palivizumab，Synagis)直接对抗RSV，适用于高危儿童，作为预防RSV感染措施。符合免疫接种3组儿童:(1)胎龄＜35周出生婴儿，(2)有慢性肺疾患婴儿，(3)血流动力学明显异常先天性心脏病婴儿 (见表1)。通常从11月1日起，帕利珠单抗5个每月1次肌内注射 (15 mg/kg)。有些儿童可减少注射次数，但决不能超过5次 (见表1)。预防主要获益是减少了RSV相关住院率，已证实对死亡率无影响。不过，RSV感染的死亡率原本就低。

表1 无慢性肺疾患早产儿帕利珠单抗最大剂量数目［1］

后记:有研究采用直接荧光标记法对112例病毒性肺炎患儿进行呼吸道病毒检测，共检出病毒72例，其中RSV检出率为75%(54例)。因此有必要了解RSV的病毒特性，病理生理学，流行病学及治疗规则。RSV感染诊断主要依赖于病史及查体，无需做化验室检测和放射学检查。年长儿童上呼吸道感染多见，而婴幼儿更容易出现下呼吸道感染。若为早产或有并存病儿童，必要时需住院或收入ICU。对喘鸣儿童，可尝试支气管扩张剂单试验，若瞬发反应良好才考虑继续用药。值得注意的是，有研究提出皮质激素会影响脑及肺发育。仅在合并细菌感染时才用抗生素。如何做好儿童RSV感染管理，其中合理用药、预防接种、理性决策是重中之重。关于儿童合胞病毒感染，还有几个问题尚未澄清。全科医生不但要做好日常工作，还需做好科研，继而推动我国全科医学的发展。

1 Marin Dawson－Caswell，Herbert L.Muncie.Respiratory syncytial virus infection in children ［J］．American Family Physician，2011，83(2):141－146.published at http://www.aafp.org/afp/2011/0115/p141.html.

2 MediLexicon.Labored respiration［EB/OL］．published at http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=77652.

3 Frey U，von Mutius E.The challenge of managing wheezing in infants［J］．N Engl Med，2009，360(20):2130 －2133.published at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe0902242.

4 Tschanz SA，Damke BM，Burri PH.Influence of postnatally administered glucocorticoids on rat lung growth ［J］．Biol Neonate，1995，68(4):229－245.published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8580214.

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呼吸道合胞病毒是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，可引起间质性肺炎及毛细支气管炎。合胞病毒感染的潜伏期为2～8 d，典型所见是单核细胞的间质浸润。主要表现为肺泡间隔增宽和以单核细胞为主的间质渗出，其中包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。多数患者X线检查肺部有小片点状阴影，约1/3的患儿有不同程度的肺气肿。

合胞病毒感染极广。母传抗体不能完全地预防感染的发生，合胞病毒肺炎在出生后任何时候都可能发生。多见于3岁以下，1～6个月龄可见较重病例，男多于女。我国北方多见于冬春季，广东则多见于春夏。由于抗体不能完全防止感染，合胞病毒的再感染极为常见。

合胞病毒感染要特别重视及时诊断和治疗，注重隔离，努力防止继发细菌或其他病毒感染。一般治疗可参照支气管肺炎治疗，特别建议不要滥用抗生素。