四肢转移性骨肿瘤病理性骨折的手术治疗

何祖胜，锡林宝勒日，白靖平，江仁兵，周 洋，艾则孜，买买提艾力

经验交流

四肢转移性骨肿瘤病理性骨折的手术治疗

何祖胜，锡林宝勒日，白靖平，江仁兵，周 洋，艾则孜，买买提艾力

目的探讨四肢长骨转移性肿瘤病理性骨折的手术方法。方法回顾性分析2005年6月—2010年6月手术治疗的四肢长骨恶性转移肿瘤病理性骨折46例。其中肿瘤病灶清除功能重建术36例，瘤段切除重建术5例，瘤段切除关节置换术2例，外固定术1例，截肢2例。结果46例患者中10例失访，36例随访时间3～36个月，3个月内死亡5例，半年内死亡15例，1年内死亡6例，2年内死亡2例，3年内死亡1例；近1年内手术患者4例带瘤生存，近半年内3例患者带瘤生存。36例患者生存期内局部症状明显缓解，其中2例需扶手杖下地行走，2例截肢及1例使用外固定者需扶双拐下地行走，无因病理性骨折而致卧床不起的患者。结论在一般情况允许的情况下，对四肢骨转移瘤病理性骨折采取积极手术治疗，可以在患者生存期内提供良好的肢体功能，缓解局部疼痛症状，提高生活质量。

骨肿瘤；骨折，自发性；四肢

病理性骨折是四肢转移性骨肿瘤的主要并发症之一，发生率为10%～30%，长骨居多，以股骨最为常见[1]。一旦发生病理性骨折，如不予以合理处理，其生存时间和生存质量将明显下降[2]。我院自2005年6月至2010年6月手术治疗四肢转移性骨肿瘤并发病理性骨折46例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男性17例，女性29例，年龄53～75岁。乳腺癌13例，肺癌7例，宫颈癌5例，甲状腺癌4例，前列腺癌3例，肝癌3例，肾癌2例，直肠癌2例，食管癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例，不明来源腺癌4例。病理性骨折部位：股骨近端20例，股骨干3例，肱骨近端9例，肱骨干4例，肱骨远端1例，胫骨上段1例，胫骨远端2例，尺骨近端3例，锁骨2例，跖骨1例。

1.2 术前评估及手术方法

所有患者术前均进行全面的评估检查，明确患者全身营养状况能否耐受手术，了解原发病灶以及骨转移病灶是单发还是多发。本组46例患者中，行肿瘤病灶清除功能重建术36例，瘤段切除重建术5例，瘤段切除关节置换术2例，外固定术1例（皮肤条件不佳），截肢2例。

1.3 术后处理

术后给予营养对症支持治疗、抗血栓治疗、双磷酸盐药物治疗以及针对原发肿瘤类型的治疗。下肢病理性骨折患者待局部切口疼痛有所减轻后，可借助扶拐或手杖下地行走。

2 结果

术后所有患者局部疼痛症状均即刻缓解。10例失访，36例完成随访，随访时间3～36个月，其中3个月内死亡5例，半年内死亡15例，1年内死亡6例，2年内死亡2例，3年内死亡1例；近一年内手术者4例带瘤生存，近半年内手术者3例带瘤生存。36例患者生存期内局部症状均得到明显缓解，其中2例需扶手杖下地行走，2例截肢及1例使用外固定者需扶双拐下地行走，无因病理性骨折而致卧床不起的患者。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 手术适应证

四肢转移性骨肿瘤病理性骨折是肿瘤患者晚期较为常见的并发症之一，手术治疗是此类患者的一种积极选择，其目的在于减轻痛苦、稳定肢体、改善患者生活质量[3-4]。有学者认为，只要能够耐受手术，且预计术后能存活2个月以上或手术恢复期短于患者预计生存时间者，均可考虑手术治疗[5]。我们认为，其治疗应结合患者的全身状况、原发肿瘤部位、恶性程度、预期生存时间、骨质量、邻近部位软组织结构等多方面因素综合考虑。

图1 肝癌胫骨远端转移瘤并病理性骨折手术前后X线片（女性，68岁）1A，1B术前 1C术后9 d

图2 肺癌肱骨转移瘤并近端病理性骨折手术前后X线片（女性，65岁）2A术前 2B术后7 d

3.2 内固定选择

对于发生在骨干的病理性骨折，可去除部分病变骨组织，施行坚强的内固定，如此即使术后骨折不愈合，也可以缓解症状，减轻疼痛。需要强调的是，内固定应足够稳定，以提供完全负重以及患者生存期内的持续稳定，手术重建应涵盖全部被肿瘤破坏的骨质。在本组随访中，行内固定或关节置换的患者在生存期内均实现生活自理，未因病理性骨折发生的不同部位而受到影响。

对于发生于四肢长骨两端的病理性骨折，应根据病情调整治疗方案。如果病理性骨折发生在近关节部位，可考虑肿瘤关节置换术。例如，股骨颈处的病理性骨折可选用长柄股骨头或全关节置换术[6]，周围病灶内填充骨水泥；近关节部位病理性骨折在尽可能刮除病灶后可以施行钢板结合骨水泥固定。肱骨近端靠近肱骨头部可考虑关节置换，靠近干部可行病灶刮出带锁髓内钉骨水泥固定，肱骨髁上的病理性骨折可行钢板或钢针结合骨水泥固定[7]。

发生于肢体远端的病理性骨折相对少见，治疗较为困难，可使用钢板或髓内钉结合骨水泥灌注。本组1例胫骨上段转移瘤，行胫骨髓内钉内固定结合骨水泥灌注，效果良好；2例胫骨远端转移瘤，行钢板内固定联合骨水泥灌注术，术后患者拄手杖下地行走，生活自理。

3.3 骨水泥的应用

骨水泥的应用扩大了骨转移瘤的外科手术指征，它具有填充不规则空腔、提高骨骼承压能力、减少骨水泥的易碎性等优点[8]，既可恢复骨转移瘤患者术后肢体长度，提高内固定强度，又可利用骨水泥的特性灭活残留于创腔的肿瘤组织[9]。

对于单发转移病灶引起的病理性骨折，在一般情况允许的条件下，可以考虑肿瘤整块切除内固定结合骨水泥重建。本组1例为乳腺癌肱骨近端单发骨转移瘤，经大块肿瘤切除关节置换术后存活时间长达34个月，局部无肿瘤复发，保存了较好的肢体功能。对于多发转移病灶引起的病理性骨折，如患者能够耐受手术，则行肿瘤病灶刮除内固定结合骨水泥重建术。

在本组病例中，凡行肿瘤刮除、肿瘤大块截除的患者，均借助输液器管或塑料薄膜（以减少骨水泥凸入软组织），在骨破坏区上下方的骨髓腔内或周围骨干表面尽可能大范围地填充骨水泥，重建效果好。

3.4 病理性骨折的预防

发生病理性骨折的转移性骨肿瘤患者其术后平均生存期远远低于行预防性手术的患者[10]，因此早期发现、早期诊断骨破坏显得尤为重要。建议采用Mirels评分系统[11]等评估方法对四肢转移性骨肿瘤患者进行病理性骨折的风险评估，以有效预防病理性骨折的发生，减轻患者痛苦，延长生存期。

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R738.1，R683.4

B

1674-666X(2011)03-0214-03

2011-06-28；

2011-07-23）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.011

830011乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院骨科

白靖平，E-mail：xjbonetumor@126.com