超声心动图诊断左心室巨大憩室1例

左冬梅，王岳恒，邢恒国，尹洪宁（河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄 050000）

病例 男，32岁，间断胸痛4个月，心悸4d入院。ECG：窦性心律；Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见Q波；Ⅰ、Ⅲ、avF、V3-6导联T波倒置。

超声心动图：左心扩大，左室形态不规则，呈哑铃形，左室心尖部探及巨大瘤体向外凸出 （图1），大小约 83mm× 76mm×50mm，瘤体壁最薄处约4mm，壁运动幅度弱，瘤体与正常室壁间可见瓶颈结构（图2），宽约30mm，瘤体内可见自显影，瘤体壁探及大小约29mm×19mm新月形中低回声附着（图3）。正常左室壁厚度及运动幅度未见异常。彩色多普勒：瘤体内可见暗淡红蓝血流。超声诊断：①左室巨大憩室伴附壁血栓形成；②左室收缩功能减低。

冠脉造影：冠状动脉均衡型，左主干未见异常，左前降支可见斑块，回旋支及右冠状动脉未见异常。结论：冠状动脉粥样硬化。

心脏MRI平扫及心肌灌注扫描：左心室心尖部巨大“瘤样”扩张致左室明显变形、扩大，瘤壁菲薄但内缘光整，部分与心包分辨不清且位置固定，运动幅度明显减低、消失并“矛盾运动”，瘤腔内血流紊乱（形成“湍流”）并血栓形成（“新月形”异常信号），心肌灌注首过期未见明确异常灌注缺失，延迟扫描，右室、左室基底部及中部正常心肌未见异常对比增强，但左室心尖部部分瘤壁下可见异常强化。上述异常所见结合临床考虑先天性左室壁发育异常（如室壁发育不良或缺如）致左室巨大憩室形成可能性大。

静息MIBI-18F-FDG心肌存活断层显像：左心室侧下壁近心尖段未见明显血流灌注及存活心肌。

术前（入院后1.5个月）复查超声心动图，未见明显变化。

术中所见：心包内广泛粘连，左室心尖部室壁球样膨出，壁薄，无舒缩运动，触之腔内实质感。切开心尖部室壁，见室壁呈白色纤维化变，心尖最薄处约4mm，腔内有大量血栓，近室壁处已机化，余部分较新鲜，憩室直径约9cm，憩室与左室间交通口直径约5cm。病理：送检囊壁样组织出血、坏死、炎细胞浸润，伴黏液变性及纤维增生，附壁血栓形成。

讨论 心室憩室多见于左心室，是一种极少见的先天性心脏畸形，发病率为心脏尸检者的0.4%，先心病手术者的0.0076%[1]。其病因尚未明确，多数学者认为系先天性因素，也可能为病毒感染或冠状动脉血管异常引起的心肌缺血所致[2]。 Okereke等[3]认为心尖部憩室可能是由于胚胎时心管异常附着于卵黄囊，当卵黄囊成分退缩时，造成部分心室被牵出所致。

组织学上心室憩室可分为肌型和纤维型两种类型，肌型憩室较多见，常位于心尖部，憩室壁一般为心壁的全层，有心肌组织，甚至有肌小梁结构，具有收缩功能，不易破裂，其多伴有胸腹部中线部位缺损病变和其他心脏畸形；纤维型憩室多发生于二尖瓣或主动脉瓣下，室壁较薄，由纤维组织构成，无收缩功能，较易破裂，其通常为单纯性先天性病变。本例为左室心尖部巨大纤维型憩室，较罕见，憩室内血流缓慢致血栓形成。

超声心动图诊断心室憩室应注意与先天性及后天性室壁瘤、心室疝及心尖球囊综合征相鉴别。尤其是纤维型憩室无舒缩功能，易与室壁瘤相混淆，憩室壁与正常室壁之间多为狭窄的通道相连续，而室壁瘤则是宽口薄壁的心肌，结合病史及冠脉造影结果有助于与心肌梗死后室壁瘤相鉴别。心室疝有明显的心室缩窄环，缩窄环部位室壁运动受限而膨出，膨出部分的运动与正常室壁同步。肌型憩室也与正常室壁运动同步，但无缩窄环。心尖球囊综合征以绝经后女性多见，多为精神刺激引起的左室心尖部、左室中部室壁一过性运动减弱或消失，一般在数天或数周可恢复。

[1]刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].第2版.北京：科学出版社，2007.844.

[2]Pradhan M,Dalal A,Kapoor A,et al.Fetal left ventricular diverticulum presenting as dysrhythmia:diagnosis and management [J].Fetal Diagn Ther,2008,23(1):10-14.

[3]Okereke OU,Cooley DA,Frazier OH.Congenital diverticulum of the ventricle[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1986,91(2):208-214.