跟骨侧位X线片在跟骨骨折临床中的应用及临床体会

孔德海，冯德香，刘万军

（1.滨州医学院，山东 滨州 264003；2.滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600；3.山东省烟台市烟台山医院，山东 烟台 264001）

跟骨是人体最大的跗骨，呈不规则长方形，前部狭小，后部宽大。跟骨的上面有3个关节面：后距关节面、中距关节面和前距关节面，与距骨下面相应的关节面形成关节。前端也有一关节面，与骰骨相接，构成足纵弓的外侧部[1]。跟骨侧位X线片上存在两个重要的夹角：跟骨交叉角（Gissane’s角）和跟距角（B觟ehler’s角）。跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大[2]。跟骨侧位X线片上外侧足弓的测量：足弓外侧纵弓角是自跟骰关节隙下方向前至第五跖骨头下缘引一直线，向后到跟骨结节下方引另一直线，两线之间的夹角[3]。为了研究跟骨骨折对外侧纵弓的影响，我们测量了作为外侧纵弓的一部分的跟骰角：跟骨侧位X线片上经跟骰关节的直线与经跟骰关节隙下方和跟骨结节下方的直线相交形成的开口向后下的夹角。跟骨骨折是跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%[2]。跟骨骨折后跟骨的形态必然改变，本文通过对Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角的测量进一步了解跟骨骨折的形态改变，为临床提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

正常组为53例正常跟骨，其中右足25例，左足28例，男25例，女28例，平均年龄40.38岁（23～65岁）。骨折组为16例跟骨骨折的跟骨，其中男16例，右足11例，左足5例，平均年龄47.19岁（35～59岁）。骨折组结合CT，跟骨骨折为SanderⅡ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。

1.2 方法

随机搜集2009年9月～2010年9月正常跟骨X线侧位片和跟骨骨折的X线侧位片。挑选跟骨标准侧位片正常跟骨53例，骨折的跟骨16例。用国产量角器测量角度，精确到1°。测量Gissane’s角[4]（通过跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面上端连线的夹角）、B觟ehler’s角[5]（跟骨后上缘至跟距关节后上缘连线与跟距关节后上缘至跟骰关节上缘连线的夹角）和跟骰角（X线侧位片上经跟骰关节的直线与经跟骰关节隙下方和跟骨结节下方的直线相交形成的开口向后下的夹角），见图1。

1.3 统计学处理

对53例正常跟骨X线片测量结果进行统计学两样本t检验，对骨折组和正常组跟骨X线片测量结果进行两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。

2 结果

可见正常跟骨的Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角在性别间、左右侧之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1，2）。跟骨骨折的跟骰骨与正常跟骨跟骰角之间也无明显差别 （P＞0.05）（表3），可见跟骨骨折对跟骰角的影响是有限的，即对足弓的影响是有限的。跟骨骨折后Gissane’s角和B觟ehler’s角是改变的，Gissane’s角表现为增大，B觟ehler’s角表现为减小，它们之间的改变差异是有统计学意义的（P＜0.05）（表3）。

表1 53例不同性别正常跟骨X线片测量结果比较

表2 53例不同左右正常跟骨X线片测量结果比较

表3 16例骨折跟骨X线片测量结果与53例正常跟骨X线片测量结果比较

3 讨论

本研究测量结果正常跟骨B觟ehler’s角性别间、左右侧之间无差异，这与国内某些报道吻合，也有报道B觟ehler’s角有性别间差异。B觟ehler’s角在跟骨骨折后减少，甚至为负值。这与跟骨骨折造成整个后关节面分离塌陷有关。在跟骨复位时，B觟ehler’s角的恢复有利于跟骨高度恢复和距下后关节面的吻合。

Gissane’s角是指后关节面与跟骨沟至跟骨前突顶点连线之间形成的角度。正常跟骨Gissane’s角在性别间、左右侧之间无统计学意义，这与国内外文献报道相似[4，6-7]。当跟骨骨折时X线平片则表现为Gissane’s角增大，主要是因为跟骨骨折造成跟骨结节骨折块向前、向外移位和后关节面压缩，造成跟骨高度的减少，宽度增加[6，8]。本研究测量结果是Gissane’s角增大，与梁军等[4]报道相似。至于Gissane’s角减小或不变，在Gissane’s角的测量中本研究也遇到Gissane’s角减小的情况，主要原因是跟骨沟部骨折块向跖侧移位，从而使测量时Gissane’s角的顶点下移，从而测量的Gissane’s角减小。因此本研究在测量中，如果出现跟骨沟部骨折的，Gissane’s角的顶点定位在跟骨前突相连的骨折端。Gissane’s角可以用来判断跟骨骨折损伤程度和评估跟骨骨折治疗的疗效。在跟骨骨折中，李西成等[9]认为术中跟骨复位的标准应包括恢复Gissane’s角的正常角度。本研究在临床实践中发现Gissane’s角的恢复有利于为关节面的高度、角度及距下关节面之间的良好吻合。

作为足弓外侧纵弓的一部分跟骰角，其测量值时62.91° ±7.30°（45.0°～79.0°）。跟骰角在性别间、左右侧间的差异无统计学意义，但它是足弓的一部分，在跟骨骨折后它的改变无统计学意义，说明跟骨骨折对足弓的影响是有限的。但跟骰角在跟骨骨折治疗有其存在意义，此角一边可提供跟骨的下缘长度。在跟骨骨折时，跟骨下缘损伤较轻，除单一骨折线外，严重的多为倒“Y”形，其骨折线简单，术中在扩大的“L”形切口中暴露充分，只需复位，就可为骨折提供一复位基石，此角一边即跟骨的下缘的改变也影响跖筋膜的张力,进而影响足弓的弦长。同时王志杰等[10]认为跟骰关节面有（60.4°±7.1°）内倾角，它决定跟骰关节下螺钉的进钉方向。跟骰关节的位置和形态在跟骨骨折是值得注意的。

跟骨CT检查已成为跟骨骨折患者的常规检查。在本研究中，所有骨折患者都行跟骨CT检查。对结合CT的SanderⅡ～Ⅳ型关节内骨折，我们应用了来复克氏针技术。因关节内有矢状位的骨折线，关节面被分成内侧块、中间块、外侧块。中间的关节面在内外挤压时可达到关节面平整，然中间悬空，极易引起塌陷。操作中应用克氏针技术如下：先由外向内用克氏针在关节面下固定中间块和内侧块，从内侧牵出，使针尾与内侧关节面块的外侧平齐，不影响外侧骨块与中间骨块的对位，当外、中、内骨块对位良好后，克氏针由内侧向外用力，将内、中、外骨块依次贯穿在一起。克氏针外端达到跟骨外侧皮质即可，不影响其他固定如钢板等的固定。这样在直视下完成固定，克氏针给予保留，术后6～8周给予拔出。这一技术的优点是：①它可以完成关节内骨折的准确对位，避免操作中复位丢失。②它可以省略关节面下植骨填充，减少了植骨的一系列操作和并发症。③克氏针技术在直视下经关节软骨下骨固定关节，避免了内置物进入关节，影响关节功能。同时也为我们其他内固定物的植入起了标记定位作用。这样术中简单的X线侧位片就可以阅读到更多的内固定物信息。这一技术和跟骨侧位X线平片的结合，Gissane’s角、B觟ehler’s角和跟骰角的恢复，可为跟骨骨折的治疗提供积极地参考价值。

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