尹常健治疗脂肪肝经验

孙建光

(山东中医药大学附属医院，山东省济南市文化西路42号，250011)

尹常健教授是博士生导师，全国第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴。尹教授从事中医临床、教学30余年，治疗脂肪肝具有独特的经验。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，现将其对脂肪肝常用治法与用药介绍如下。

1 清热利湿法

六郁皆从火化，无论痰、湿、气、食等，郁滞日久，皆易化热，湿与热合，湿热中阻。证见呕恶腹胀，胁痛，口渴不欲饮，厌油纳呆，尿黄，大便黏腻不爽，周身困重，烦热，舌红苔薄腻，脉弦滑略数。予清热利湿法治之，尹师多用茵陈蒿汤、甘露消毒丹、龙胆泻肝汤等加减化裁，药如茵陈、栀子、田基黄、竹叶、通草、龙胆草、赤小豆、车前草、虎杖、芦根等。胁痛重者加海浮石、佛手，呕恶食少者加竹茹、白豆蔻、炒山楂、炒麦芽、炒神曲，ALT升高者加茵陈、败酱草，甘油三酯升高加枸杞子、女贞子、决明子、黄精、生山楂，肝大者加生瓦楞子、牡丹皮。

病案举例:男，39岁，2010年3月2日初诊。5年前查体发现HBsAg(+)，ALT升高，经治疗好转，后时有反复，近日又感呕恶厌油，纳呆腹胀，大便不爽，小便黄赤，烦热口渴，困倦乏力。舌红苔黄腻，脉弦滑略数。查肝功:ALT 97U/L、AST 67U/L、TG 2.76mmol/L，B超:脂肪肝，轻度脾大。诊断:脂肪肝。治宜清热利湿。茵陈篙汤加减:茵陈15g，栀子9g，大黄3g，生甘草3g，竹叶 9g，白茅根 30g，猪苓 15g，泽泻 9g，车前草 15g，败酱草15g，板蓝根15g，竹茹12g，海蛤壳15g，生薏苡仁30g。水煎服，日1剂。服药12剂后，自感症状减轻，精神体力转佳，仍感纳呆腹胀，烦热口渴，舌红苔黄腻，脉沉弦滑。上方加决明子15g，生山楂15g。再服20剂后除小便仍稍黄外，余证均消。查肝功:ALT、AST、TG正常，HBsAg(+)，B超示:脾正常，脂肪肝消失。嘱清淡饮食，并以原方水泛为丸，每次10g，日3次，以图巩固。

2 行气导滞法

肝气郁滞是脂肪肝常见病机之一。尹师认为，无论痰结湿聚或血瘀阻络或湿热内蕴，除出现相应的证候外，均可见到胁肋胀痛、脘腹胀闷、心烦易怒、纳呆食少、嗳气不舒等肝气郁滞的临床表现，常因情志刺激而症状加重，舌淡苔薄白，脉沉弦。治疗予以行气导滞法。常用方药如柴胡疏肝散等，药如柴胡、枳实、白芍、郁金、青皮、佛手、木蝴蝶、川芎、紫苏梗、山楂、旋覆花等。嗳气频繁者加降香、丁香，纳呆者加槟榔、鸡内金，胁痛者加威灵仙、延胡索，ALT升高者加乌梅、木瓜、车前草等。

病案举例:女，35岁，2009年9月15日初诊。近日因上腹胀满、两胁胀痛、心烦易怒查B超示:中度脂肪肝。查体肝脾未及。苔薄白，脉弦紧。诊断:脂肪肝。予行气导滞法。药用柴胡疏肝散加减:柴胡9g，枳壳 9g，杭白芍 15g，生甘草 3g，川芎 9g，佛手 9g，橘络9g，旋覆花9g(包煎)，威灵仙12g，木蝴蝶 12g，海蛤壳15g，山楂 15g，夏枯草 15g，天竺黄 12g，水煎服，日 1剂。7剂后胁痛减轻，仍稍感口干，舌红苔薄腻，有剥脱，脉沉细弦。上方去木蝴蝶、威灵仙，加沙参15g、玉竹12g，水煎服。10月5日三诊已无明显不适，仍舌红剥脱，脉沉弦，调行气、育阴两相兼顾:旋覆花12g(包煎)，石斛 12g，荷叶 9g，青皮、陈皮各 9g，香橼皮 9g，生甘草 3g，丝瓜络 9g，生栀子 9g，枳壳 9g，杭白芍 15g，枇杷叶9g，水煎服，日1剂。再服15剂，已无不适症状，B超示:肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质光点偏强，略致密，后方回声无衰减，肝静脉正常，脂肪肝已消失。

3 化痰祛湿法

肥胖是脂肪肝的主要原因之一，肥胖患者半数可有轻度脂肪肝，重度肥胖患者脂肪肝发生率可达61%～90%。此类患者多由饮食不节，过食膏粱厚味，久则聚湿生痰，痰浊壅盛所致。证见体质肥胖，胸胁满闷，腹胀，呕恶食少，周身困重，倦怠乏力，大便黏腻不爽，舌淡苔白或腻，脉沉滑。宜用化痰祛湿法治之。常用方如半夏白术天麻汤、二陈汤、藿朴夏苓汤及大瓜蒌散等。化痰药如瓜蒌、半夏、橘红、茯苓、浙贝母、天竺黄，祛湿药如薏苡仁、冬瓜仁、茯苓、苍术、泽泻、白术，化浊药如藿香、佩兰、荷叶、厚朴花、大豆黄卷。兼有湿热者，酌加茵陈、黄芩、车前草、竹叶等;呕恶者加竹茹、枇杷叶、芦根;肝区痛者加丝瓜络、威灵仙、路路通;ALT升高者，则去半夏，加夏枯草、茵陈、败酱草;肝大者，加海蛤壳、鸡内金。

病案举例:男，40岁，2009年3月15日初诊。患者于3年前查体时发现脂肪肝，未予系统治疗，近日感右胁不适，脘腹胀闷，肢体困倦乏力，阴雨天加重，眠差。查肝功 ALT 26U/L、AST 21U/L、γ -GT 76U/L，CH 6.65mmol/L，TG 2.76mmol/L。B超示:肝脏大小形态正常，回声增强，光点粗多，后方回声明显衰减，肝静脉稍细。余(-)。结论:重度脂肪肝。查体:体胖，巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。舌淡苔薄白腻，脉沉弦滑。诊断:脂肪肝。治法:化痰祛湿。予藿朴夏苓汤加减:藿香9g，厚朴9g，茯苓15g，制半夏 6g，川贝母 9g，全瓜蒌 15g，，茵陈 15g，冬瓜仁15g，大豆黄卷 15g，生薏苡仁 30g，芦根 15g，白豆蔻9g。水煎服，日1剂。服药12剂后，诸证稍减，仍感双下肢发胀，纳呆腹胀，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弦。上方去芦根、制半夏，加炒莱菔子15g、宣木瓜12g。再服20剂后，已无明显不适，查γ-GT、CH、TG正常。B超示:肝脏大小形态正常，回声均质，光点粗多，后方回声无衰减，肝静脉正常，脂肪肝已消失。嘱戒酒，宜清淡饮食，将上方药味共为细末水泛为丸，每次10g，每日3次继服。

4 活血通络法

尹师认为脂肪肝血瘀阻络型多见于肝炎后及酒精性脂肪肝。证见胁肋胀痛，面部及胸部有蟹爪纹缕，肝掌，纳食减少，可有肝脾肿大，舌多暗或有瘀斑，脉沉涩。治宜活血通络法。常用方如水红花子汤、大瓜蒌散等，药如水红花子、丝瓜络，瓜蒌、红花、丹参、山楂、威灵仙、土鳖虫、郁金、皂刺、牡丹皮、当归、赤芍、鸡血藤、马鞭草、泽兰等。肝区刺痛者加延胡索、青皮、山甲珠，呕恶腹胀者加炒莱菔子、竹茹，齿衄加三七粉、藕节，ALT升高者加八月札、车前草、竹叶，HBsAg阳性者加板蓝根、土茯苓。

病案举例:男，39岁，2010年5月21日初诊。长期大量饮酒史10年，近日右胁胀痛，纳少，大便不爽，睡眠欠佳，乏力。舌红苔少，脉沉细涩。查肝功:ALT 67U/L，AST 50U/L，γ -GT 115U/L。B 超:脂肪肝，脾大，胆囊炎。查体:颈部可见一蜘蛛痣，双肝掌(+)，肝右肋下未及，莫菲征(+)，脾于左肋下2cm，质韧。诊断:脂肪肝，胆囊炎，脾大。治以活血通络法。予水红花子汤加减:水红花子15g，泽兰15g，青皮9g，橘络9g，丝瓜络 12g，瓜蒌 15g，红花 9g，甘草 3g，山楂 15g，决明子 15g，郁金 15g，板蓝根 15g，丹参 15g，生牡蛎15g，白豆蔻9g。水煎服，日1剂。服药半月后，右胁痛减轻，纳食增加，体力转佳，上方加茵陈15g继服。再服上方1个月后，诸证均减，右胁痛消失，已无腹胀。查肝功:ALT、AST正常，γ-GT 70U/L。B超示胆囊炎、脾大，脂肪肝已消失。嘱仍用上方间日服之，以巩固疗效。

5 讨论

引起脂肪肝的原因很多，根据脂肪肝发生发展的规律，尹师认为脂肪肝的治疗应在整体辨证论治的基础上，借鉴吸收现代医学研究成果，坚持辨证与辨病相结合，整体与局部相兼顾的原则。同时应根据不同病因和病理阶段，强调环节用药，如祛除病因、调节脂肪代谢、抗炎保肝、阻抑肝纤维化等，并适当参考现代药理研究成果，方可提高疗效。