文家慈
(四川省苍溪县中医院,四川省苍溪县陵江镇解放路西段531号,628400)
金元时期,李东垣首倡阴火之说,引发医学界长期的争鸣,历代名家对阴火提出了10种不同的见解[1],迄今仍未有定论。笔者详究《脾胃论》,初步认为,阴火是脾胃内伤整体性病理认识论的产物,李氏从整体性阴阳消长转化立说,而人们习惯地从单一的脏腑、或气、或血、或经络、部位、火热等方面去审视,持论殊途,自生困惑,以致众说纷纭,莫衷一是。盖李氏据脾胃内伤实际,本天人相应法则,以升降浮沉理论为纲,以谷气不升反降为切入点,以“阴盛阳虚”为内伤病理的高度概括。随着阴阳消长转化,阴盛上乘阳分,阳伏阴中化火,李氏遂有“阴中之火”“阴血伏火”[2]“阴中之伏火”[3]等说,简称阴火。它是一个病理概念,而不是独立的病变实体,也不等同于脏腑偏盛之火热。它涵盖中、下焦阳气和多个火热敏感的脏腑经脉。笔者概其机理为气虚阳郁之火热,兹循李氏原意,就阴火说的学术渊源、产生机理、动态规律,以及对临床医学的学术价值等进行探讨。
天人相应,是中医学朴素的唯物论和辩证法思想,李氏在继承发扬《内经》《难经》的基础上,在实践中不断升华,巧妙运用达到了极致,他认为人体通过脾胃作用于饮食,化生精微,上奉心肺,内滋脏腑,外荣四肢九窍,肌肉皮腠,象征大自然,春夏令行,阳气出地上,上行升浮,是清阳为天者也,则阳气温煦,华荣万物,生机盎然,阳生阴长;升已而后降,经肺通调,下输膀胱,象征秋冬令行,为传化糟粕转味而出,乃浊阴为地者也,阴气降沉,万物凋谢,阳杀阴藏。然谷气的运转必须是先升浮而后降沉,先行阳道,后行阴道,而不失先后之序、譬之宇宙纪年,时立气布始于春而夏而秋冬、反之失时违化则遽变胜复,引发生态自然灾害。如谷气不升反降是有秋冬而无春夏,不仅使脏腑经络皆失禀少气而俱衰,还使气血资源沦为废料,精反为浊,成为新的病理因子,进而使阴阳升降紊乱,变生百病。人体这样极其复杂的新陈代谢的生命活动与病理变化,就可以用升降浮沉的运动形式加以概括。李氏正是以升降浮沉理论为基础,抓住谷气不升反降为病理切入点,对脾胃内伤病理进行了深入的讨论,他在《脾胃论·脾胃盛衰论》中,开宗明义的指出:“饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行独燎其面,……形体劳役则脾病,脾病则倦怠嗜卧,四肢不收,大便泄泻……大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生,脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨痿,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证,大法云汗之则愈,下之则死,若用辛甘之药滋胃当升当浮,使生长之气旺,言其汗者,非正发汗,为助阳也。……不当于五脏中用药法治之,当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳。”此段言简意深,对内伤学说作了纲领性的揭示,文中首揭气虚发热的内在联系,进而以独特的创新思维,运用升降浮沉在理、法、方、药上为之立则示范,文中提出“此阴盛阳虚之证”是对内伤病理的高度概括,是李氏立说的基本点,由于阴阳是一个多义词而又同义连用,后之学者守旧因循,以阳气不足阴寒独盛[4]为解,既与文义割裂,又不符病理实际,偏离了李氏立论本旨,详究全文此处阴盛阳虚的确切定义,应以降沉之气有余,升浮之气不足解读为是,因李氏立言以阳主升浮,向上向外,时应春夏(寓强壮):阴主降沉,向下向内,时应秋冬,(寓衰弱)。比类立言,再索李氏全著加以对证,有谓:“降之又降,是复益其阴而重竭其阳气矣,是阳气愈削而精神愈短矣,是阴重强而阳重衰矣”[2]。可以是其很好的注脚。而所谓:“脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿”“脾胃不和,谷气下流收藏令行,故其人夭”[2]“脾主五脏之气,肾主五脏之精,皆上奉于天,二者俱主生化,以奉升浮,是知春生夏长皆从胃中出也[2]。”“胃气不升,元气不生[5]。”“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也,浮者阳气散满皮毛,升者充塞头顶,则九窍通利也五脏不和,九窍不通,皆阳气不足,阴气有余。”“损其脾胃,真气下流,或久泄而不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用,陷于殒杀之气,而百病皆起”“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令气不行,则无阳以护其荣卫。”“病人饮入胃,遽觉至脐下便欲小便,由精气不输于脾,不归于肺,则心火上攻,使口燥咽干,是阴气大盛其理甚易知也[2]。”等,李氏历言重见叠出,无一不言升降、无一不言阴阳,集中反映了李氏的学术思想,其于阴盛阳虚之为降沉之气有余、升浮之气不足,可以无疑义矣,故李著中的阳气,阳虚,阳气不足,阳气衰弱等,比比皆是,都是指升浮之气不足;而阴气,阴气盛,阴气大盛,阴气重叠等,使用频率最高,全书达40多次,都是指降沉之气有余与平常使用的阳虚阴盛定义迥别,必须严格界定。
或谓谷气的升降,语涉空泛抽象,是否有据?李氏用同样手笔作了描述,谓:“天地之常道,既病反常也,春夏天之用人亦应之,食罢四肢矫健,精气神皆出,九窍通利是也,口鼻气息自不闻其声,语声清响如钟;春夏地之体,人亦应之,食罢皮肉筋骨血脉皆滑利,屈伸柔和而骨坚力盛,用力不乏。[2]”又谓:“脾胃病则当脐有动气,按之牢若痛,有是者乃脾胃虚,无是则非也[2]。”全书凡三出此从越人《难经·十六难》,李氏以其作为为脾气下流的指证,证之临床确具诊断价值。又谓:“食入则昏冒欲睡,得卧则食在一边,气得暂舒,是知升发之气不行者此也。[2]”论中亦三出,说明了谷气的升降是有形可证,言之凿凿又何谓之无据!
综上可见,李氏立说,是以升降浮沉为纲,以阴盛阳虚作为内伤病理概括,而谷气不升反降,则是内伤病理的切入点,这就是李氏脾胃内伤论治,特别强调阳气升发的理论根据,而阴火学说就是在这一病理认识基础上发展起来的。
同篇李氏又说:“夫脾胃不足,皆为血病。是阳气不足,阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中、阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阴道不行,无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也,阴气附形质者也,如阴气附于土,阳气升于天,则各安其分也[3]。”
此段是对前纲领条文的进一步发挥,是阴火病理的关键环节,以其文理奇殊,别具一格。概括而言,脾胃内伤不足之证,都是以饮食劳倦所伤为主要病因,以脾胃升浮的阳气不足,降沉的阴气有余为病理特点,如果阳气不能向上向外宣布,外在皮肤四肢九窍,得不到阳气的温煦充养,就会出现九窍不通等外候。
李氏指出:“夫元气、谷气、荣气、清气、阳气、生发诸阳上升之气,此六者皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。[3]”这就是阳根于阴的道理,脾胃内伤,胃阳不行则化火(即火乘土位)水谷不化精微之气则湿盛,以致清阳不生,升浮不行,则脾胃之气下流,谷气下流,是养生之用陷于殒杀之气,上使肺气少而收降,下则闭塞肾阳使不能上行,是秋冬降沉肃杀之阴气大盛。谷气不能散精于肝、奉于心,则心肝之气弱,肝应春升,风木布阳和以生发周身之气血;心应夏热,主血脉,行浮散以长养周身之阳气,阳退则阴进,阴气持强势肆行侵袭扩张,上乘心肝之阳分,影响气血的生成运行,则春生夏长之令不行,反应了脾胃伤损,则五脏之气皆不足,体内阳气为阴气所郁伏,所以阳气不能宣布而九窍不通。这就是阴盛则上乘阳分而阳道不行的深刻病理内涵,所以李氏常用有秋冬无春夏来进行概括。可见脾胃内伤由阴盛阳虚,阴阳升降相对失衡,随着能量消耗,发展到一定程度,谷气不升反降,使阳气减少进一步处于劣势,而阴气处于超强优势的时候,对立双方由量变到质变,阴气反过来压抑伏郁阳气,形成了阴盛上乘阳分的反常病理,阳气被阴气压抑伏郁,就没有了向上向外生发,浮散升腾的作用,则整体脏腑功能低下,失去了洋溢活泼的生机与活力。(此段病理李氏在篇后综述时重申:“且湿热相合,阳气日以虚,阳气虚则不能上升,而脾胃之气下流,并于肾肝,是有秋冬而无春夏、春主升、夏主浮、在人则肝心应之弱则阴气盛,而阳气不能经营。”前后对照其理益明。)
末段以脾胃的清阳上行,浊阴下降,是正常的生理规律,以反衬脾胃内伤会导致阴阳升降逆反,而影响整体的脏腑功能。
上节言阴盛上乘阳分而阳道不行,迁延往复病情深化,谷气下流,肺气先绝,则宣发不行,而秋金的收敛肃降之气偏盛,上焦不得开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛行雾露之溉,外则荣卫失守,内则谷气因肺收降而逆转回落,劣变为阴气,转而加重中焦阳郁,并随脾胃之气下流,闭塞下焦阳气使不能上行。李氏指出:“肺本收下,又主五气,气绝则下流与脾土之气叠于下焦,是谓重强[2]”。重,言阴气,土湿之气重叠之质,强,言降沉之势,阴气随不断积累而增强,向下施压,达到了极限,大胜必大复,下焦为元气生发之根蒂,为下流湿气闭塞,不得上行,其鼓动激搏之性被郁伏蓄积之极,则化热化火,暴涨反弹,向上冲逆,与中焦脾胃阳郁之火相汇动扰心火,合为一气交织燔灼焰上,引发整体性病理反应,此即李氏所谓:“阳气不治,阴火乃独炎上,而走于空窍,以至燎于周身”,形成了阴火独盛的局面,也就是“阳道不行,阴火上行”[2]的道理。由阴盛的一方向另一方施压,引发火热上冲,所以叫做阴火,且谷气下流,初郁中、下焦无形质之阳气(是为气虚阳郁之火热)若进一步干及有形质之火热敏感的脏腑经脉,则阴火、与相火、下焦包络之火相并不一而出,上乘心肺(本虚标实之火),故相火、下焦包络之火,心火都属于阴火范畴(见后文)。这既反映了阴火为病的浅深层次,又反映了它的标本虚实,但无论气虚阳郁之阴火,或本虚标实之阴火,它们都是谷气下流所导致,谷气变为阴气,血源于谷,郁伏阳气化火,所以李氏有“阴中之火”“阴血伏火”“阴中之伏火”等提法,以其病理同一,概称之为阴火,从而可知阴火是一个因果联结的病理概念性名词。
若再进一步用李氏组方、用药法度,推测病理,则更可以得到证实,其用甘温药为基础,以补脾胃益元气,着力于激发脏腑功能并提高阳气质量,为阳气扩容,抵消阴气的压抑。用辛温药物(轻则升麻、柴胡,重则葛根、羌、独、防风等)以风性动,能行(向上向外)能胜湿,一则增强阳气的动能,一则激活谷气劣变的阴气使其优化,转变为活跃的阳性谷气,所以李氏说:“惟泻阴中之火,味薄风药、升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”“泻阴火以诸风药升发阳气……是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也”[2],亦所以用辛甘温药配合,助春夏升浮的阳气,以抗击秋冬降沉肃杀的阴气。又说:“当先于阴分补其阳气之升腾,行其阳道而走空窍,次加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类是也。”[2]“少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火”等,一用风药升阳发郁,一用苦寒降泄标实之阴火,都是针对阴中之火而设,综合上述,以阴火一词在使用上稍嫌失之空泛而不着实,笔者引伸其义冒昧的概其病理,以阴火为气虚阳郁之火热为解,使能当名辨物,贴切实用。
内伤致病,其来也渐,需经过一个演变过程,从脾胃虚弱到火乘土位,是阴火为病的前驱期,临床症状不甚明显,故李氏说:“若火乘土位其脉洪缓,更有身热,心中不便之证,此阳气衰弱不能生发。”[2]谷气不升,势必趋下,及至脾湿下流,下焦郁阳化为阴火上冲与中焦阳郁之火融合,后者加重了前者,阴火病证开始形成,以病程尚浅故称为始为热中,始得则热中,这就构成了火乘土位+阴火上冲=阴火乘土位[2]两个病理交义重叠的病理共同体,火热同气动引心火连成一气交炽燔灼而阴火炽盛,成为阴火的基础证,临床症状加重,出现息高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热等证。李氏在解析其病理时,一则曰脾胃之气下流,再则曰谷气不得升浮,是春夏之令不行,一则曰阴火上冲,再则曰阴火得以乘其土位,如此解析病理,这在中医临床医学史上,是没有先例的,反映了阴火说在临床医学上的可操作性,突显了阴火的发生是由谷气不升反降这个病理实质所导致。所以李氏后来又以“阴火乘土位,清气不生,阴道不行,乃阴血伏火”来加以概括,李氏犹恐人不明,在其篇后,复引《素问,调经论》云:“血并于阳,气并于阴,乃为炅中……其生于阴者得之饮食居处,阴阳喜怒。”又云:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热热气熏胸中,故曰内热。”可见热中之说,前人早有论述,李氏正是从中得到启发,领悟出以谷气不升反降为着力点,创立阴火学说,成为创新理论而独树一帜。
再从阴火证候的内外伤虚实来辨析,其高喘而烦热、头痛、渴而脉洪、不任风寒而生寒热等证,粗看似属外感实热,实系气虚阳郁,郁阳鼓动所致,故细审虽气高而喘,却短气;虽头痛发热,却“时作时止”;虽烦渴引饮,却“多饮则竣下”;虽脉洪大,却“按之无力”;外则荣卫失守而生寒热,故“得温,得凉则止”。东垣谓此皆脾胃之气不足所致,虚实之辨相距天壤。
治阴火应以补中益气升阳为法,若进一步对阴火疑似病证,方治运用来辨析。若以气虚有火为阴火,舍益气升阳,而与黄芪建中,小建中四君子汤辈加味,是治其虚而遗郁阳,其差有间,效必不著。若以血虚阴虚之热为阴火,而血虚为阴火之从属证,是阳损及阴,气病累血,补中益气汤寓益气以生血,阳生则阴长,若以养血滋阴柔腻如四物、六味等则是助阴气,使阳愈不能升,药证相左断难取效。若以阴火为有余之实火,投以苦寒直折或甘寒泄火,势必热中未已,寒中旋至,胃气重伤,危亡可期。
阴火证中出现的烦热燥渴索饮,补中益气汤使气旺津生,阳舒阴布,若误作水气不化,则如李氏所谓:“病人自以为渴,医者治以五苓散,谓止渴燥而反加渴燥,乃重竭津液,以至危亡。”[2]阴火证以阳伏阴中化火冲逆,补中益气汤补脾胃,益元气,发郁阳用甘温以除热。若误以虚阳外越投以四逆理中等则耗阴损真,祸不旋踵,李氏指出:“阳气不治,阴火乃独炎上,而走于空窍,以至燎于周身,反用热药以燥脾胃,则谬之谬也”[2],对此作了严肃的批判。
脾胃内伤谷气下流是引发阴火的根本原因,所以李氏常以脾气下流为指针来描述阴火的传化,随着谷气下流先是中、下焦无形阳气被郁,进而干及实质脏腑经脉之气,而发生不同的应激反应,使阴火的病位和性质发生相应的变化,对始病热中他说:“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位。”阴火挟心火上冲则高喘而烦热,以后他又说:“肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而燥热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身燥热。”又说:“脾胃之气不足,荣气下流乘肾肝,此痿厥气逆之渐也”“脾胃之气不足而反下流,极则冲脉之火逆而上[3]”“甚或致督任冲三脉为邪[2]”等相互间出。且下焦阴火上冲,上乘阳分,心肺受邪,势必动扰心与包络之火,“心包与心主血,血减则心失所养致使心乱而烦病名同悦,悦者心惑而烦闷不安也……。”[2]这就是阴火由量变到质变深浅层次的动态规律,也就是“心火者阴火也”“肾为阴火”“相火为阴火”“肾间阴火”“下元阴火”等称谓之由来。
对于阴火之为病与证治,李氏认为,饮食劳倦所得之病,乃虚劳七损证也。以虚为本,始病热中为中,下焦无形阳气被郁化与阴火上冲,是气虚阳郁之火热,此阴火之本也,常也,若脾湿下流由下焦无形阳气之郁,与火热敏感的实质脏脏经脉之气并而发生之火,亦属阴火,则属本虚标实之火热,此阴火之标也,变也。在此基础上,李氏本“劳者温之”“损者温之”“温能除大热”之旨,根据阴火为病的常与变,提出了“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”的治则,所以对始病热中者,用补中益气汤以为基础治疗,若阴火化热迅速,或则脏腑有偏盛,或时令助邪,天气助本病(夏、长夏之湿热)证情错综复杂的类、兼、变证,兼见君、相、包络之火者,也应在益气升阳的同时,配伍加减从权使用苦寒之味以泻其火,治其本而兼顾其标。李氏谓:“借用大寒之气,于甘味药中故曰甘寒泻热火也”[2]并在此基础上,一以益气升阳为重心或假风药以升阳,如升阳散火汤、火郁汤。或借苦寒以泻火,于甘温除热药中配以苦寒泻火药,如少加黄柏以救肾水、盖甘寒泻热火,火减则心气得平而安也。如烦乱犹不能止,少加生地黄补肾水,盖将补肾水,使肾水旺而心火自降,如时显热燥,是下元阴火蒸蒸发也,加生地黄二分,黄柏三分。如腹中气上逆者,是冲脉逆也,加黄柏三分,黄连一分半以泄之等等。若时令助邪,随病制方,如清暑益气汤,调中益气汤,补脾胃泻阴火升阳汤,升阳益胃汤,黄芪人参汤等等,创制出正治、变治的多个甘温除热方剂,从而形成了完整的独特的证治理论体系。
综上所述,阴火学说是用以阐释脾胃内伤,气虚发热机理,指导辨证论治为主要对象的学术理论。阴火说是整体病理认识论的产物,是李氏本天人相应法则,以升降浮沉理论为纲,以谷气不升反降为病理切入点,因谷气的升降影响到整体的阴阳升降,所以用阴盛阳虚作为内伤病理的高度概括,李氏运用阴阳升降对立统一,消长转化的辨证思维,以阴盛则上乘阳分而阳道不行,阳伏阴中化火所以称之为阴火,故李氏有阴中之火,阴血伏火,阴中之伏火等说词,笔者概之为气虚阳郁之火热。谷气下流初郁无形之阳气化火冲逆就有阴火乘土位,阴火上冲,阴火炽盛的出现。若谷气下流,引发阴火,进而与火热敏感的脏腑经脉之气并而引发之火,就有肾为阴火,肾间阴火,相火为阴火,下元阴火等不一而出。心肺居上焦,其机理较为特殊复杂,以谷气不升使心气少,谷气下流使心失血养,而下焦阳郁化为阴火上冲,或者下焦实质脏腑经脉之阴火上冲都势必动引心火,成为最后的焦点与转归,所以就有“心火独盛,心火者阴火也”之说。它们都属于阴火范畴,但这些火热是脾气下流所激发,是被动介入,它们与脏腑偏盛之火热,病理不同治法迥异,后世不辨遂直指君、相、包络下焦包络之火就是阴火,则属本末倒置真伪不辨。所以从广义而言,阴火是脾胃内伤发生的多种热象的概称,不是一个孤立的病变实体,也不能等同于脏腑偏盛之火热,是内伤火热证或症的代号,脾胃内伤出现的火热都可以用阴火来表述,因此李氏在讨论脾胃内伤发热时被广泛使用成为他的说理工具。
李氏“胃气不升,元气不生”并引伸胃气就是元气的论点,极大的丰富发展了“人以胃气为本”“土能生万物”的理念,他明确提出以谷气的升降来量化脾胃和整体机能,谷气上升则机体获得能量补充,不升而降则耗损能量,进而可使整体功能低下,阳气短少不得宣展,郁而化热生火,这一创见是合乎生理病理实际的,是科学的。李氏创制的治阴火代表方——补中益气汤,补脾胃、益元气、发郁阳,以激发脾胃和整体功能,后世沿用并扩大了它的适用范围,广泛运用于临床各科,清·吴谦《医宗金鉴》将其列入名医方论中,明·龚廷贤在《寿世保元》中极力赞赏,对多种疾病恢复期作为促使康复,巩固疗效的常用方剂。近年来医刊亦多有报道,对各种长期不明原因的发热,脏器下垂,重证肌无力,虚性崩带,体虚外感,以及外科溃疡久不愈合等等,运用得当都能收到很好的疗效,成为中医常用的有效方剂。
阴火学说的创立是李氏继承发扬《内经》《难经》的学术思想,卓有成效地解决了脾胃内伤气虚发热的认识问题,在理、法、方、药上进行了大胆的创新,从理论到实践极大的丰富了临床医学,时空跨越,越来越展现出它的魅力,对前贤的创新精神与学术成果,应该深入学习整理发掘,更好地实用于临床实践。
[1]湖南中医学院.中医各家学说[M].湖南:湖南科学技术出版社,1986:66.
[2]李东坦.脾胃论.北京:人民出版社,2005:5 -18,11 -12,14,32,41,45 -47,56,62 -63,65,67.
[3]李杲.内外伤辨惑论.天津:天津科学技术出版社,2003:1 -2,5,14,31.
[4]湖南省中医药研究所.脾胃论·注释.北京:人民出版社,1976:30.
[5]李杲.脾胃论.北京:人民出版社,2003:2.