从中医“心肾不交”理论论安神剂的选药

张 华 郭霞珍

(北京中医药大学基础医学院，北京市朝阳区北三环东路11号，100029)

“心肾不交”是中医藏象学说的重要内容，它是指心与肾的阴阳水火关系失调的一种状态。“心肾不交”理论，对临床也有重要的指导意义。导致失眠最为常见的原因就是“心肾不交”，而临床上安神剂的选药组方，大多是以“心肾不交”这一理论为指导的。今结合几个著名的安神剂处方来论述中医“心肾不交”理论。

1 “心肾不交”理论

心肾相交，亦称水火既济。心肾不交，亦称水火未济。《周易》中有“既济”“未济”卦象，“既济”卦为坎上离下，坎为水，离为火，水属阴，其气下降，火属阳，其气上升，阴阳交感而为吉卦。而“未济”则正好相反，为离上坎下，火在上，水在下，火属阳而上升，水属阴而下降，如此，阴阳之气不相交感，故为凶卦。《周易》往往以阴阳之气相互交感与否来定吉凶，这种思想也为中医理论的形成奠定了基础。

心肾交通的学说始于《素问·六微旨大论》:“相火之下，水气永之”“君火之下，阴精永之”。后世医家多从阴阳水火的关系论述。如唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出“夫心者火也，肾者水也，水火相济”，即心肾相交理论。《景岳全书》载“阳并于上，阴并于下，阴阳不交”，提出了阴阳不交的理论。由此可见心肾交通在中医学理论中的本始含义为:心为火，肾为水，心肾交济，阴阳相和，故人体康泰［1－2］。

中医基础理论认为心为火脏，肾为水脏。心位居膈上，属阳，属火;肾位于下焦，属阴，属水。《内经》云:“火曰炎上，水曰润下。”在生理情况下，心火在上必须下行至肾，资助肾阳以温肾水，使肾水不寒;肾水在下必须上行至心，资助心阴以抑制心阳，使心火不亢，从而维持心肾乃至全身的阴阳水火之间的协调平衡。在病理情况下，心肾之间阴阳水火的协调平衡关系受到破坏。如肾水不足不能上济心阴以涵养心阳，使心阳独亢，临床可见心烦不寐、心悸、健忘、腰膝酸软，或见男子梦遗、女子梦交等症;若心阳虚衰，心火不能下行以温肾水，或肾阳虚衰，寒水不化，水气上凌于心，可见到心悸怔忡、短气、形寒肢冷、水肿、小便不利等水气凌心之证［3］。所以中医中就有“心肾相交，水火既济”“心肾不交，水火未济”之语，用来说明心与肾在阴阳水火气机升降中的生理及病理变化。正如《傅青主女科》说:“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽;心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”

心肾相交是指心肾两脏互相制约平衡的一种生理状态，是对心肾两脏生理功能互相影响的概括;心肾不交则是指心与肾两脏失去协调关系的病理表现。心有心阴、心阳;肾亦有肾阴、肾阳。古书《医原》中说“心属火，而心中有血，是火中真阴。故火随心阴下降，以交于肾水。肾属水，而肾中有气，是肾中真阳。故肾水随真阳上升以交于心火。”所以心肾相交应该是心阴、心阳、肾阴、肾阳这4个方面共同作用的结果，任何一个环节不协调，都可形成心肾不交。

正常情况下，心肾两脏各自的阴阳平衡。1)心阴充足，能涵养心阳，使心阳不亢，同时心阴又能下行通于肾阴;2)肾阴不虚，为肾阳的气化提供物质基础，被蒸化以后上行通于心阴;3)心阳不虚，不亢于上，而是下行资助肾阳，助肾阳发挥气化作用，蒸化肾阴上滋心阴;4)肾阳不虚，能发挥蒸化作用。如此循环往复，只有这样才能实现心肾之间的交通运行，维持心肾之间的正常生理功能活动。反之，如果任何一方面的平衡协调关系被破坏，都会影响心肾之间的交通循环，导致心肾不交的病理变化。1)心阴虚，阴不制阳，使心阳独亢于上，同时心阴虚损，无物下降以通肾阴，使肾阴的物质基础不足。2)肾阴虚，肾阳气化作用的物质基础不足。没有足够的肾阴被蒸化上滋于心，以致心火上亢，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安。《古今医统》说:“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不眠者。”3)心阳虚，不能下行资助肾阳，使肾阳蒸化的力量不足，不能蒸化足够的肾阴上滋于心。4)肾阳虚，蒸化无力，亦造成不能蒸化足够的肾阴上滋于心。针对这4个方面，安神剂的组方选药有其绝妙的特点。

2 安神剂的组方选药特点

“心肾不交”理论讲的是心阴、心阳、肾阴、肾阳这4个方面之间的关系，所以用于治疗心肾不交型失眠的安神剂处方选药特点就是从这4个方面考虑的。抑心火，益心阴，滋肾水，温肾阳。下面举几例心肾不交的常用方，从其组方的选药特点上来进一步论述“心肾不交”理论对安神剂组方的指导作用。

2.1 交泰丸 交泰丸是典型的用于治疗心肾不交的名方。出自明代韩懋的《韩氏医通》一书，名见清代《四科简效方》。“交泰”一词源于《易经》。《易·泰》云“象曰:天地交，泰。”原意为“天地交而万物通”，即天气、地气交接，使万物化生。在《易经》的概念中，乾象征天、为阳，坤象征地、为阴。泰卦之中乾处下、坤处上，表示天气下降，地气上升，阴阳二气一升一降，互相交合，天地相交。天地相交则万物丛生，是诸事亨通的气象。“泰”，即亨通之意［4］。交泰丸全方只有两味药组成，黄连和肉桂，两药用药比例为10∶1［5］。黄连其性味大苦大寒，主入心经，功效为清热泻火，所以其能泻过亢之心火;肉桂辛甘大热，主入肾经，能补火助阳，同时又有引火归原之功［6］。两药相配，黄连泻心火，使心火不亢，心阴能下行与肾阴交通，使肾阴不虚。肉桂温肾阳，同时又引火归原，使肾水不寒，肾阳蒸化肾阴上行以助心阴，使心阴不虚，心神安定。从而实现心肾交通，使水火既济，则心神得安，不寐自除。现代研究黄连的主要成分小檗碱具有减缓心率，抗心律失常，降低心肌耗氧量等作用，肉桂中的肉桂酸钠具有镇静作用［7－8］。这些可以为交泰丸的安神作用提供一些佐证。

2.2 朱雀丸 孙思邈所言:“心肾相交，全凭升降。”心肾不交不仅表现为心与肾阴阳水火的失调，还表现为气机升降的失调。心气代表着心脏的功能活动，心阴心阳都是心气的一部分。肾气就是肾精所化之气，是肾精的功能表现，代表着肾脏的功能活动，肾阴肾阳都是肾气的一部分。心为阴，在生理上心气应下降，心火才能下行以温肾阳，心阴才能下行以滋肾阴;而肾气必须上升，肾水才能滋养心阴。病理上若心气不降，肾气不升，同样会造成心肾不交。朱雀丸就是用于治疗心肾气机失调致失眠的方子。朱雀丸出自《是斋百一选方》，同样由两味药组成，茯神和沉香［5］。茯神是茯苓菌核中间带有松根的部分，其性能同茯苓，但安神作用强于茯苓。其性平，味甘淡，归心、脾、肾经，功效健脾宁心。沉香性味辛、苦，微温，归脾、胃、肾经，功效行气温中，纳气平喘［6］。脾为气血生化之源，茯苓的健脾作用可以使心气生化有源。肾主纳气，将脾胃化生之气摄纳，沉香的行气作用又能助肾的气化作用，将肾水蒸化上行滋助心阴。另外朱雀丸的服法为食后人参汤下，其补气的目的显而易见。所以朱雀丸是茯神、沉香的完美配合，调畅气机，用于治疗心火不降、肾水不升之失眠的代表方。现代研究茯苓提取物具有镇静作用，沉香的挥发油具有麻醉、止痛、肌松等作用［9－10］。此亦是朱雀丸安神作用的一点药理学机制。

2.3 酸枣仁汤 造成心肾不交的原因不仅在于心肾两脏，还牵涉到其他脏，如肝。陈士铎《辨证录》中说:“心欲交于肾，而肝通其气;肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”心主血，肝藏血，心主神志，肝藏魂;肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血同源。可见，肝与心肾都有着相当密切的关系。肝藏血，血不养心也是失眠的重要原因。酸枣仁汤就是针对此一重要原因而设的代表方。酸枣仁汤出自《金匮要略》，其组成为酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草［5］。现分为三部分:1)酸枣仁，其方名曰酸枣仁汤，酸枣仁当然占重要地位。酸枣仁，其味酸，入肝经，是补肝体养肝血的主药，用于滋养肝血，使肝血以养心血，此外酸枣仁又入心经，有养心阴的作用，所以酸枣仁通过养心阴，益肝血而使心神得安。现代研究，酸枣仁具有镇静催眠及抗心律失常作用［11］。2)茯苓、知母、川芎，此三药有类似于朱雀丸的从气机方面交通心肾的作用。茯苓入心脾经，健脾益心气，知母入肾经，有轻微的补肾阴的作用，川芎调畅气机。现代研究，茯苓提取物具有镇静作用，川芎水煎剂对动物中枢神经系统有镇静作用［9－12］。3)甘草，甘草在此处不仅仅是调和诸药的作用，甘草是补益心气的要药，可用于心气不足而致的心动悸，脉结代，如炙甘草汤。现代研究甘草有抗心律失常作用［13］。

2.4 天王补心丹 心有阴阳之分，心火初起偏盛，用黄连就可清下心火，但若长期失眠，阴血已不足，阴不敛阳，阳不入阴，心火独亢于上，治疗就需要在泻心火的同时注重补心阴心血。天王补心丹就是用于治疗长期失眠，心阴血不足的代表方。天王补心丹出自《世医得效方》，由十三味药组成，生地黄、人参、丹参、玄参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁［5］。全方共奏滋心阴抑心阳之效。滋心阴方面:方中当归、生地黄同用，当归被誉为“补血之圣药”，生地黄上养心血，下滋肾阴，两药同用，再配以酸枣仁养肝，养藏血之脏，柏子仁养心，滋养心阴心血，养心安神，四药合用而补血之效显著。天冬、麦冬同用，两药均甘寒质润，长于补阴。天冬补肺肾之阴，麦冬则重于补心肺之阴，两药合用养阴之效显著。抑心阳方面:丹参苦，微寒，归心经，能泻心火，除烦安神，此外又能清热凉血，活血养血以安神定志。再配以天冬、麦冬共同起到除心热的作用。生地黄除了上述上养心血，下滋肾阴作用外，尚有清泻虚火的作用，使心神不为虚火所扰而宁静。

另外，长期失眠，心神已伤，故配伍人参、五味子、远志、茯苓以补养心神。人参、五味子，配伍麦冬就是著名的生脉散。生脉散是益气生脉的名方，人参大补元气，麦冬滋阴，五味子收敛耗散之气。不仅气阴双补，而且收敛心气，防心气耗散。远志，如其名，肾藏志，故远志通于肾。远志入心、肾二经，其味苦辛性温，性善宣泄通达，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志，为交通心肾、安神定志之佳品。正如《本草正义》所云:“又有远志能交通心肾之说，则心阳不振，清气下陷，及肾气虚寒，不能上升者，以远志之温升，举其下陷，而引起肾阳，本是正治。”茯苓是健脾宁心的要药，不再赘述。

2.5 朱砂安神丸 治疗心肾不交，除了泻心火，补心阴，滋肾水，温肾阳，引火归原，还有一种方法就是把独亢于上的心阳潜镇于下，使阳入于阴。这里特别有一类药，多为矿石、化石、介类药物，具有质重沉降之性，可以实现这种功效，叫做重镇潜阳药。其中最经典的就是朱砂。朱砂甘寒质重，寒能降火，重可镇怯，专入心经，既可清心火，又可通过其沉降之性把在上的阳降入阴中。现代研究，朱砂能降低大脑中枢神经的兴奋性，有镇静催眠、抗惊厥、抗心律失常作用［14］。

朱砂安神丸出自《内外伤辨惑论》，由朱砂、黄连、甘草、生地、当归五味药组成［5］。全方以朱砂为君，发挥其重镇潜阳的作用;同时用黄连泻心火;生地黄、当归养心血，滋肾阴;甘草补益心气，调和诸药。同样用了重镇潜阳法的方中代表药还有珍珠母丸中的珍珠母、龙齿，磁朱丸中的磁石、朱砂。另外，常见的重镇潜阳的药物还有龙骨、牡蛎等。

2.6 孔圣枕中丹 一般认为石菖蒲是一味化痰开窍药，这里有必要谈谈它在安神剂中的作用。石菖蒲性味辛温，芳香走窜，走于心肾之间，上能开心窍，下能通肾气，起到交通心肾的作用。其上能化痰开心窍，由于其性温，又能起到轻微的温肾的作用，引心火入肾。现代研究，石菖蒲的主要成份之一细辛醚有镇静和抗惊厥作用，其挥发油还有抗心律失常和减慢心率的作用［15］。孔圣枕中丹出自《备急千金要方》，其组成为:龟板、龙骨、远志、石菖蒲。其重用石菖蒲，又配以龟板既滋阴又潜镇，龙骨潜镇，远志交通心肾，故能实现补肾宁心，益智安神之功效。

3 结语

从安神剂的选药特点来看，始终不离“心肾不交”理论内涵的这4个方面。也就是说，“心肾不交”的理论，始终指导着安神剂的组方选药。从古今名方的探索和发掘中，我们不难发现中医理论的痕迹，可见，理论对临床的指导作用是不可忽视的。

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