非气管插管静脉全麻用于小儿鞘状突高位结扎术110例体会

孟宪斌，赵 波

(青岛市城阳区人民医院，青岛城阳266109)

小儿在解剖、生理和药理方面与成人有诸多不同，因此小儿外科手术对麻醉的管理和水平提出更高要求，既要做到安全无痛，又要尽可能减少麻醉意外和并发症，还要做到迅速顺利复苏。2009年6月～2010年3月，我们将非气管插管静脉全麻用于110例行鞘状突高位结扎术的患儿，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 110例鞘状突未闭拟行鞘状突高位结扎术患儿，均为男性，年龄2～6岁;体质量12～20 kg。患儿一般情况良好，无其他疾病，近期无上感，术前检查心电图、胸透、血常规及肝肾功能正常，ASAⅠ级。均为单侧发病。

1.2 麻醉及手术方法 术前常规禁食(奶)4～6 h，禁饮2～3 h，于病房开放静脉通路，长托宁0.01 mg/kg术前30 min静脉推注，入室时哭闹不配合患儿于麻醉准备室先予氯胺酮0.5 mg/kg或丙泊酚1 mg/kg静脉推注，患儿入睡后即进入手术室用MINDRAY BeneView T6型监护仪常规检测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，术前15 min静注丙泊酚1～2 mg/kg，观察患儿睫毛反射消失、无气道梗阻等不良反应后持续用微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h);同时，另一微量泵泵入瑞芬太尼，泵速为0.1μg/(kg·min);术前1 min静注氯胺酮0.5～1 mg/kg，常规行鞘状突高位结扎术，术中患儿取垫肩头稍后仰位，普通面罩吸氧，术中镇痛不完善时仍可酌情适量给予氯胺酮，术毕在麻醉恢复室观察SpO2＞96%，BP、HR、ECG平稳后送回病房。

2 结果

整个手术过程中患儿无肢体活动98例，有肢体活动12例，及时追加氯胺酮0.5～1 mg/kg后麻醉平稳。手术时间(19.12±13.20)min，术中出现喉痉挛1例，呼吸抑制2例。术毕苏醒时间(8.32±5.31)min;出现寒战6例，恶心、呕吐3例。术毕20 min内咽喉反射、痛觉恢复，自主呼吸良好。

3 讨论

小儿鞘状突高位结扎术手术时间相对较短，但手术对麻醉水平要求较高，患儿应无不良体动，以免影响手术操作。我院传统的麻醉方法为单一氯胺酮静脉麻醉，氯胺酮用量较大，术中可控性较差，患儿呼吸道管理较困难，难以及时复苏。

长托宁为一新型选择性抗胆碱药物，能与M、N型胆碱受体结合，主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体的作用较弱或不明显，对心率的影响轻微，术前30 min静注长托宁0.01 mg/kg后麻醉，可较好地抑制呼吸道腺体的分泌功能，稳定患儿血压、心率，作用较阿托品强而持久［1］，对小儿手术极为有利。

氯胺酮镇痛作用强，但对呼吸循环系统的拟交感作用可使心率增快、血压升高，麻醉苏醒期患儿有较多精神症状。丙泊酚是目前临床普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心、呕吐发生率低等优点。可有效减少氯胺酮应用过程中出现的不良反应［2］。新型镇痛药瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受体激动药，具有起效快、消除快、心血管功能稳定、无组胺释放等优点［3］。瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉可发挥协同作用，减少各自用量与不良反应，并使患儿血流动力学稳定，有利于保持呼吸道通畅，降低舌后坠的发生率［4］，且患儿苏醒质量好，是全凭静脉麻醉理想的搭配方法。术中微量泵持续给药比间断给药能更好地维持麻醉平稳，且停药后患儿苏醒快。

本研究结果显示，非气管插管静脉全麻用于小儿鞘状突高位结扎术术中麻醉平稳，患儿苏醒快，可保持满意的自主呼吸，术后躁动及恶心、呕吐发生率低，无因气管插管而导致的机械性损伤、呼吸道阻力增高和拔管后喉头水肿、声音嘶哑、肺部感染等并发症。我们体会，临床应用过程中应注意以下几点:①避免一次性大量用药，尤其瑞芬太尼不可快速给药，以免发生严重呼吸循环抑制，甚至呼吸暂停。②术中镇痛效果一定要完善，以降低喉痉挛的发生率。③在麻醉药的配伍使用上，要注意各种药物的特点及不良反应。④注意血压和心率变化，正确判断麻醉深度。小儿心肌对缺氧异常敏感，氧供不足时往往首先表现为心率下降。⑤术中遇有患儿下颌松弛出现的打鼾、屏气等呼吸道梗阻症状时应及时托下颌或调整头位，安置体位时可使用肩下垫，使喉头位置高于咽腔，防止呛咳和误吸;同时注意加强呼吸道管理，备气管插管用具。⑥不吸氧时SpO2保持在96%以上，对指令性动作如睁眼、伸舌、举手、抬头等反应正确可视为苏醒好，较小的患儿应待其呼吸循环平稳，对疼痛刺激有反应或有哭声方可离开手术室。

［1］康志秋，陈雪芹.长托宁与阿托品在小儿非气管插管全麻中的应用［J］.青岛医药卫生，2008，40(5):355.

［2］尤新民，吴韬，金熊元.氯胺酮复合丙泊酚用于乳腺癌活检手术临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(2):101.

［3］盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用［J］.中国新药与临床杂志，2001，20(2):142-144.

［4］程震.雷米芬太尼在支撑喉镜下声带息肉摘除术中的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(6):547.