锁定钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折 18例疗效观察

董胜利，杨 杰

(天津市第五中心医院，天津 300451)

2008年 8月 ～2010年 6月，我院采用切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折18例，手术效果满意。现报告如下。

临床资料:本文患者 18例，均为男性，年龄 19～46岁、平均 36.5岁，受伤至手术时间 5～14 d、平均 7 d;均为单侧跟骨关节内骨折，左侧 7例、右侧 11例;损伤原因:均为高处坠落伤，其中 2例合并胸腰椎骨折;术前均拍摄踝关节正侧位、跟骨轴位片，16排螺旋 CT薄层扫描及三维重建检查;骨折按 Sanders分类:Ⅲ型 8例、IV型 10例，均为闭合性骨折。

手术方法:采用腰麻加硬膜外麻醉，躯体向健侧倾斜15°垫高，在下肢气压止血带控制下进行手术。采用跟骨外侧“L”形切口，起自外踝后上方，沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底。逐层切开皮肤、皮下组织直达跟骨，骨膜下剥离，注意保护腓肠外侧皮神经。在腱鞘深面游离腓骨长短肌腱后，切断跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁，距下关节及跟骰关节。用 3枚 2.0克氏针进行切口皮瓣的“不接触”牵开，使距下关节得以充分显露。掀起跟骨的外侧壁碎骨片，即可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位的骨折块。根据术前评估和直视下全面了解骨折的类型、移位程度后，直视下撬拔复位。在对后关节面骨折块复位前，首先复位跟骨的后粗隆骨折块纠正跟骨高度及内翻移位，必要时可用 1枚股圆针横穿跟骨结节辅助牵引。然后再复位距下后关节，注意距下后关节面要尽量解剖复位，复位后可予 1.6～2.0克氏针暂时固定。根据骨折缺损程度，可选用自体髂骨或同种异体骨充填植骨，使关节面得到一定的支撑。C臂透视检查跟骨形状和各项复位指标恢复情况。应用跟骨锁定钢板模板进行模拟贴附，选用长度适宜的跟骨锁定钢板并根据模板形状预弯塑型，置入钢板，选用 9～11枚锁定螺钉固定。C臂行跟骨的侧位和轴位透视，确定复位固定满意后，创口放置引流条 2～3枚，逐层缝合切口。术后患肢抬高，术后即可进行足趾伸屈锻炼，48 h内拔除引流橡皮条，2周拆线，围手术期常规应用抗生素。

结果:本文患者术后随访 5～21个月(平均 11个月)，无内固定松动或断裂现象，除 1例切口延迟愈合外，其余全部愈合。根据 Maryland足部评分标准:优(90～100分)6例、良(75～89分)9例、可(50～ 74分)2例、差(0～ 50分)1例，优良率 83.3%。所有患者手术前后摄跟骨侧轴位片，Bohler角术前平均为 10.3°，术后为 30.5°;Gissane角术前平均为107°，术后为 126°。

讨论:跟骨关节内骨折取得良好疗效的关键因素是距下关节的重建及恢复跟骨的长度、宽度、高度，以往绝大多数跟骨骨折采用切开复位钢板或螺钉内固定术，如:跟骨重建钢板(H型、Y型和T型钢板)、跟骨解剖钢板等。但对粉碎严重的关节内骨折，内外侧壁均粉碎，后关节面压缩严重。普通钢板螺钉在术中难以可靠固定，术后复位丢失明显，术后无法早期负重，容易引起距下关节创伤性关节炎，此类骨折多一期行距下关节融合术。随着对后足生物力学的研究发现，融合距下关节可明显减小后足活动范围，造成邻近关节的生物力学发生变化，继发骨性关节炎。近年来随着内固定材料的发展，跟骨锁定钢板应用于临床，通过建立成角稳定界面，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，较普通钢板能提供更大的承载力及抗形变作用。AO或国产(威高)锁定钢板材料为钛合金，质轻、可塑性好，可根据跟骨的解剖形态，骨折特点进行预弯，术中即使钢板被部分固定，仍可应用瞄准器进行局部折弯，以保证钢板的贴附。锁定钢板的锁定螺钉固定呈整体结构且前后上部呈框架式支撑，能维持跟骨的良好形态。本文患者均采用 AO或国产(威高)跟骨锁定钢板加植骨治疗严重粉碎性跟骨骨折，具有固定可靠、术后并发症少及利于患肢早期负重等优点，临床疗效较为理想，值得推广应用。