卢化平老师宣降相宜论治咳嗽经验

于晓宁 银川市中医院(银川 750001)

卢化平是银川市中医医院中医内科主任医师,中华中医药学会理事,中华中医药学会内科分会委员,宁夏中医药学会副会长,全国第三第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医 40年来重视中医经典著作的学习和在临床的灵活运用,对“内经”、“伤寒论”、“金匮要略”及李东垣、张景岳、叶香岩等学术思想学有所得。集诸家之所长,结合自己所处地区地理、气候、人文特点以及疾病谱、病人临床表现,形成了临证善于运用调理的思想和调理的方法思辨、治疗各科疾病,尤其擅长治疗内科杂病及疑难杂症。在咳喘、胃病、不寐、胸痹、心悸、肿胀、虚损、温病等病的治疗上积累了较丰富的经验。本文介绍老师宣降相宜治疗咳嗽的经验总结如下:

咳嗽病名最早见于《内经》,咳为有声无痰,嗽为有痰无声,因临床中常一起出现故称咳嗽。肺主宣发肃降,调理全身气机升降出入,人所共知。肺之宣发,宣中有降;其肃降,降中有宣。《灵枢◦决气》“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”之言,示肺宣而后降之理;以《素问◦经脉别论》“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行”之论,明肺降中寓宣之机。宣降相因,则气机通畅。因此,不论何因,一旦影响到肺之宣降,气机壅滞,外不能达,内不能降,则生咳嗽。故经日:“诸气郁,皆属于肺”,其为气逆咳喘,郁为痞塞不通。气逆责之于肺气不降,痞塞责之于肺失宣发。因此老师认为咳证之发总为肺病,其宣肃功能失职才是咳嗽出现的原因,这也正应了张景岳所说的“咳证虽多,无非肺也”。这些认识,为医之人皆知,其要在临床识证及用药,这是愈病的关键。

临证对于咳嗽的辨治,当首辨其外感与内伤。其治疗的关键均在于调畅气机。气机升中有降,降中有升,升降相因。朱震亨《丹溪心法◦喘》记载:“肺以清阳上升之气,居五脏之上,通荣卫合阴阳,升降往来,无过不及。”外感咳嗽以宣为主,少佐以降;内伤咳嗽以降为主,少佐以宣。根据肺失宣降的程度调整药味、药量。此外注意肺的开合,在辛开的同时,应少佐敛降之品,防其化燥伤阴,耗伤肺气。宣与降的侧重,既应注意药味的比例,又须留心宣降剂量的比例,还需根据肺失宣降的程度,酌配升降药对、参以调理气机的动药,组成一方。总之调理宣降平衡是治疗的要点。

1 外感拟宣为主

外感六淫邪气,不管属寒、属热,多影响肺的宣发功能,肺气不宣,上逆即发为咳嗽。肺为相傅之官,助心治理全身,助脾肾行水,助肝调气。外感六淫邪气,从肌表皮毛口鼻而人,导致肺的宣发功能失常,气机郁滞,则见鼻塞,流涕,胸闷气促;肺气上逆,故咳嗽;外邪束肺,肺失宣散,津聚成痰,故咳嗽有痰。肺失宣发,故其治疗当拟宣发为重。开宣肺气,因势利导,驱邪外出,肺部气机恢复,不止咳而咳自止。外邪有六淫之分,而症状只有寒热两端。治之当分辛温、辛凉。风寒咳嗽,治以辛温宣肺,方选杏苏散、华盖散;风热咳嗽,宜辛凉宣肺,方用桑菊饮;肺燥咳嗽,应清燥润肺止咳,可用沙参麦冬汤。虽六淫皆可影响及肺,而致咳嗽,但临证所见以风寒居多.即如张景岳所云“六气皆令人咳,风寒为主”。宁夏处西北高原,秋冬春季气候多变,干燥寒冷,风沙大,饮食喜食辛香烈滋腻之品。人们多体质壮实、阳盛有余。故外感风寒为多,又多宜热化,而见发热、咽痛,咳痰黄稠等症。依据中医学辨证求因的原则,外感咳嗽多属风寒咳嗽夹有里热。治以清热疏风,宣肺止咳。治疗宜表里双解,宣降相宜,根据里热表寒的轻重治疗则你宣发肃降之重点不同而定。根据临床上外感寒热夹杂亦不少见。治之多寒温并用、辛温辛凉杂投。常谓“非辛温无以透表,非辛凉无以解表热”。对外感风寒或寒热夹杂而寒多于热者,则治以辛温为主,佐以辛凉。反之亦然。临证观察,见诸多咳嗽与肺胃气机失调关系甚为密切,咽喉为肺胃之门户,因而肺胃阴伤或阴虚内热,或气机失调,肺胃之气上逆,均可使咽喉气机不利而见咽痒、咽干之证,咳嗽多与咽干、咽痒等症相互影响。故老师治疗咳嗽,在宣肺肃肺,调畅肺之气机的同时,会兼顾和降胃气,这样旋覆花为为常选之药;咳嗽病在上焦,必用宣散之品,使肺气宣畅,病邪才能不至郁闭,用蝉蜕、枇杷叶、杏仁、桔梗、前胡等药;无痰不作嗽,止咳不忘化痰,属热需清化痰热,以桑皮、海蛤粉、黄芩、川贝、白薇等以取效。

2 内伤拟降为主

内伤咳嗽多由痰湿阻肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、肾水上泛等引起。临床以痰湿阻肺最为多见。“肺为贮痰之器”,肺的肃降功能失常,气机不降而上逆,故见胸闷憋气,肺气上逆,则咳嗽气喘,痰随气逆,则咳痰量多。治疗内伤咳嗽则拟宣降为主,采用清热、养阴、化痰止咳等法,选用泻白散、百合固金汤、三子养亲汤,苏子降气汤等加减治疗。但老师经常告诫我们,咳证之发虽皆云是肺气上逆所致,但决不可因此认为肃降肺气是治咳之主要方法而一味使用,更须知在针对引发咳嗽的主因,如外邪、痰饮、腑气不降、肝火犯肺等,用药时必须要考虑到肺之气机运行的规律,肺气除有肃降作用外,其宣发作用乃是肺主气功能的主要体现,什么时候都不能忘记肺气之宣通,在散邪,化痰蠲饮,平降逆气,滋阴润肺时都要加入宣发肺气之品。

病例分析 1 产某,男,60岁,2010年 8月 23日初诊。症见:患者两周前因外感咳嗽时作,痰白清稀,流清涕,咽干痒不适,头痛无汗,鼻塞,自服抗感冒药无明显改善,具体用药不详,周身酸痛,困乏易睡,乏力,纳可,大便干量少 3～ 5d一行,舌质淡红,苔薄白,脉细缓。处方:杏仁、紫苏、藿香、茯苓、防风各 12g,细辛 3g,半夏、橘红、羌活、蝉衣、僵蚕、姜黄各 10g,生姜、甘草各 6g,4剂。

辨证分析:患者为风寒凉燥外袭,肺气不宣,痰饮内阻所致。凉燥邪气侵袭肌表,闭塞肺卫,而见头微痛,恶寒无汗;肺为凉燥损伤,失其宣降,津不输布,凝为痰饮,故见咳嗽痰稀;肺开窍于鼻,咽为肺之门户,凉燥束肺,凉而闭窍,燥而伤津,故见鼻塞咽干。舌质淡红,苔薄白,脉细缓为风寒犯肺之证。证机概要:风寒犯肺,治法:疏风解表,宣肺化痰。

按:咳嗽为肺系疾病最常见的症状之一,而中医学在对咳嗽的辨证方面积累了宝贵的经验,为其论治提示了有益的思路。如《素问◦宣明五气论》“肺为咳”;《素问◦咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。元◦朱丹溪则有四时之咳、风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀诸咳;张景岳《景岳全书》以外感、内伤为纲,脏腑八纲为目,分而论治;《咳嗽◦论证》即谓:“咳嗽一证,窃见诸家立论太繁,皆不得其要,多致后人临证莫知所要,所以治难得效。”临床咳嗽一证,一年四季皆可发病,尤以秋冬春季节为多,外界气候冷热的变化,常能直接影响肺气宣肃,造成咳嗽。感受风寒所致的咳嗽。证见咳嗽声重,甚则喘急。本例患者为秋季发病,外感风寒凉燥,肺气失宣而发,故用杏苏散加减疏风解表,宣肺化痰。方中苏叶辛温不燥,轻清外散,宣肺发表,使外侵之凉燥从卫表而散;杏仁苦温而润,肃降肺气,止咳化痰;二药相伍,一宣一降,温润凉燥;防风、羌活祛风;辛夷“利九窍,通鼻塞涕出”,祛风通窍,胜湿止痛;半夏、橘皮、茯苓理气健脾,燥湿化痰;细辛内散陈寒而走少阴,与生姜相伍温肺化痰;蝉衣配僵蚕宣肺疏风散结化痰;藿香芳香化湿解表,生清降浊;生姜和营卫以利发表,调脾胃而生津润燥,甘草和诸药,诸药相合,共奏疏风解表,宣肺化痰之功。

病例分析 2 陈某,女,11岁,2010年 9月 6日初诊。症见:患者十天前因外感恶风发热,头痛,自汗,咳嗽,咽痛,咯痰测体温 39.8℃,后至附院查诊为大叶性肺炎,给予消炎治疗发热退,仍咳嗽明显,咽干,饮水多,偶咯出少量黄痰,纳可,精神可,二便调,舌质淡红,苔薄黄,脉细缓。处方:桑皮、黄芩、赤芍、浙贝、半夏、橘红、桔梗各 10g,栝楼、生薏苡仁各 12g,冬瓜仁、丝瓜络、芦根各 15g,枳实、生草各 6g。

2010年 9月 13日咳嗽偶作,咯少量白痰夹黄痰,精神可,纳可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉细略滑。继上方加茯苓 12g继服七剂。

2010年 9月 27日咳嗽愈,无口干,无痰,时流清涕,纳可,眠可,二便调,复查肺 CT病灶明显吸收,舌质淡红,苔薄白,脉细略滑。继上方减芦根,加辛夷、防风各 10g继服七剂。随诊诸症愈。辨证分析:患者外感风热犯肺,肺失清肃,故咳嗽咯痰,鼻流浊涕。风热之邪客肺,腠理开泄,见有发热、恶风,头痛,微汗出。风热之邪灼津伤液炼液为痰,故痰黄粘稠,不易咳出。经治外感渐解,但外感之邪化火入里,灼津生痰,故见咳嗽痰色黄粘稠,难以咳出,痰阻津液不能上承则口干,舌质淡红,苔薄黄,脉细缓为肺热犯肺之证。本证以咯痰粘,色黄粘稠,难以咯出为辨证要点。证机概要:肺热犯肺,治法:清肺化痰止咳。

按:本例患者因外邪袭肺,肺失宣降,气郁化热,炼液成疾,痰热互结,进一步阻闭肺气而为肺热咳嗽。故治疗拟清肺化痰止咳为主,方中桑白皮、黄芩清肺热,泻金火,使肺火得清;栝楼清热涤痰;赤芍凉血行瘀,丝瓜络通经络,和血脉,化痰顺气;冬瓜子味甘微寒,配生薏苡仁共达利湿排脓,降痰清肺之功;半夏、橘红燥湿化痰;芦根清热生津;桔梗味苦、辛,性平,主宣通肺气;枳实下气除满;甘草调和诸药,共奏清宣肺热化痰散结之功。二诊咳嗽减轻,加茯苓以淡渗利湿,三诊咳嗽近愈,唯复感风邪而见流清涕,加辛夷,防风祛风解表,患者津亏缓解,故减芦根。

[1] 杨上善.皇帝内经太素[M].北京:人民卫生出版社1965

[2] (明)张介宾著,李继明整理.《景岳全书.上册 /中医临床必读丛书》[M].北京人民卫生出版社,2007:15.

[3] 元◦朱震亨著.丹溪心法 [M].上海:上海科学技术出版社,1959:19.