应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复下肢复杂性软组织缺损的临床体会

田恒进,盛 辉,靖树林,王志勇,张治家

(江苏省泰兴市人民医院整形外科,江苏泰兴,225400)

足踝部、跟部、胫前下1/3软组织缺损多由外伤所致,由于其特定的解剖结构和部位,其修复一直是整形外科、骨科医师面临的难题。2007年以来本科应用小隐静脉-腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜蒂皮瓣应用于临床,取得了满意的疗效,现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例 16例,男 12例,女4例;年龄 5～58岁;致伤原因:车祸撞伤或碾压伤14例,重物砸伤2例。损伤部位:足背近1/3创面4例,足跟部创面2例,外踝处创面7例,胫前下1/3创面3例,其中10例伴有跟骨、胫腓骨骨折,经过骨科骨折切开复位内固定手术治疗,所有创面均为伴有骨、肌腱和钢板的外露,创面大小5～8 cm×7～12 cm大小。

1.2 方法

术前评估及皮瓣设计:术前常规用Hadeco ES-1000SPM多普勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,听到明显的血流声,用美蓝标记。并行下肢静脉造影:于拟设计皮瓣旋转点即踝关节上方约5 cm左右及膝下分别扎止血带,足背静脉穿刺,以1 mL/min至2 mL/min的速度手工推注非离子型造影剂碘海醇(扬子江药业)。在德国西门子大型数字血管造影仪(DSA)下,观察造影剂能否经浅静脉顺利进入深静脉,了解踝周深浅静脉交通支情况,并在体表标记深浅静脉交通支位置。以外踝尖与跟腱连线的中点和窝中点连线为皮瓣轴线,最低旋转点在外踝上3～5 cm,依创面大小设计皮瓣,蒂部保留宽约3 cm左右的皮桥。

手术操作:采用逆行法切取皮瓣,先切开皮瓣远端及一侧皮肤、皮下组织至深筋膜层,分离显露腓肠神经及小隐静脉,切断腓肠神经营养血管近端,并结扎小隐静脉,再切开皮瓣另一侧皮肤、皮下组织,蒂部分离至外踝上3～5cm处,保留3cm皮桥及皮下组织,即形成了腓肠神经营养血管筋膜蒂逆行岛状皮瓣,皮下隧道或明道将皮瓣转移至受区间断缝合固定,皮下置引流管或皮片引流,密切观测皮瓣的毛细血管反应,及小隐静脉干情况,如果皮瓣张力较高,毛细血管充盈试验较快,小隐静脉高度怒张,触之呈坚硬的索条样,将小隐静脉近端放血后,皮瓣的肿胀、淤血减轻,则将小隐静脉与创面附近的皮下浅静脉吻合,供瓣区缺损创面游离中厚皮片修复。

2 结 果

临床应用16例患者,外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下可探测到明显的动脉穿支;下肢深、浅静脉显影清晰,静脉管壁及静脉瓣形态正常,在皮瓣旋转点以远附近均可见明显的深浅静脉交通支,深浅静脉均通畅14例,应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复创面一期成活;2例患者旋转点以下未见明显深浅静脉交通支,术中皮瓣移植后毛细血管充盈试验较快,小隐静脉高度怒张,触之呈坚硬的索条样改变,将小隐静脉与创面附近的皮下浅静脉吻合,皮瓣均一期愈合。

3 讨 论

1990年,Taylor等[1]通过解剖发现:腓肠神经周围存在一动脉血管网。1991年Bertelli等[2]首先报告了带皮神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣修复上肢皮肤软组织缺损创面。1992年,masquelet等[3]通过乳胶灌注证实了腓肠神经轴型血管岛状皮瓣切取的可能性,提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣即“神经营养皮瓣”的概念,并应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣于临床,获得成功。带皮神经伴行血管的顺、逆行岛状皮瓣为修复肢体创面提供了一种新的方法,可以顺、逆行转移修复下肢软组织缺损,手术可一次完成,不用牺牲肢体的主要血管[4],手术也容易操作,特别适合在基层医院开展。但临床上应用此皮瓣有一定的失败率,术后易出现皮瓣瘀血、肿胀、青紫等明显的静脉回流障碍,拆除蒂部部分缝线减轻水肿对蒂部的压迫、针刺皮瓣放血、外用肝素生理盐水棉球湿敷等方法,仍有皮瓣部分或全部坏死的病例。

目前普遍认为此类逆行皮瓣的静脉回流方式是经小隐静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支归于深静脉系统,并且皮瓣内动脉灌注压使其伴行的静脉充盈,在静脉瓣处蓄积形成一定压力可突破静脉瓣,“迷宫式”向低静脉压的蒂部回流[4-6],因此2007年以来本科对拟运用此皮瓣修复创面的患者术前常规作2项检查:①用多普勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,听到明显的血流声,说明在皮瓣蒂部有可靠的动脉穿支存在,能为皮瓣的腓肠神经营养血管链提供充分的动脉供血。②下肢静脉造影:作者在拟设计的皮瓣旋转点上方扎止血带,于足背静脉穿刺注入造影剂,模拟了皮瓣的静脉回流方式,在DSA机下作者发现在踝周有恒定的深浅静脉交通支,因此作者推断只要此深浅静脉交通支存在并通畅,并且深静脉的瓣膜功能正常,腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣静脉回流方式以小隐静脉的旁路侧支形成的静脉网至踝周深浅静脉交通支,最终归入深静脉系统。

术中作者于皮瓣解剖完毕后,密切观测皮瓣的毛细血管反应,及小隐静脉干情况,如果皮瓣张力较高,毛细血管充盈试验较快,小隐静脉怒张,触之呈坚硬的索条样改变,将小隐静脉近端放血后,皮瓣的肿胀、淤血减轻,则将小隐静脉与创面附近的皮下浅静脉吻合,形成皮瓣的生理性回流。与田立杰等[7]认为将皮瓣内浅静脉与受区静脉吻合,是解决皮瓣静脉回流障碍的最可靠方法认识一致,但此方法需要显微外科技术,本科医生普遍掌握了显微血管吻合技术,因此只要术中出现小隐静脉干怒张,将小隐静脉与受区皮下浅静脉吻合,大大减少了术后出现静脉回流障碍的可能性。

因此术前除了通过体格检查认真了解患者踝周的皮肤条件外,还应用多普勒血流探测仪于外踝处、皮瓣轴线周边及拟设计皮瓣旋转点以下探测动脉穿支,如未探测到明显的动脉穿支,说明穿支血管有损伤,不可勉强施术;进行下肢静脉造影,了解在踝周是否存在深浅静脉交通支,并且了解深静脉的瓣膜功能是否正常,如果没有明显的深浅静脉交通支或深静脉的瓣膜功能有异常,亦不可勉强施术。通过以上两种方法对患者进行术前的综合评估[8],使术者对施行此类手术的安全性做到心中有数。如果术中出现皮瓣张力较高、小隐静脉干怒张的情况,则务必将小隐静脉与受区内附近皮下浅静脉吻合,建立皮瓣静脉回流生理性回路。通过以上方法能有效地提高此类手术的安全性,临床效果满意。

[1] Taylor G I,Doyle M,Macarten G.The Doppler probe for planning flaps:Anatomical study and clinical applications[J].Br Plast Surg,1990,43:1.

[2] Bertelli J A,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm:anatomic bassis of neurocutaneous island flap on the elbow[J].Surg Radiol Anat,1991,13:345.

[3] M asquelet A C,Romana M C,Wolt G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Rconstruct Surg,1992,89:1115.

[4] 徐达传,张世民,钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(4):343.

[5] 左宗宝,李小静,宁金龙,等.大隐静脉-隐神经营养血管逆行岛状皮瓣修复内、外踝部缺损[J].组织工程与重建外科杂志,2007,3(6):327.

[6] 马建明,刘大海,赵青毅,等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国美容医学,2009,18(6):757.

[7] 田立杰,王彦生,王英搏,等.皮神经营养血管蒂逆行皮瓣静脉回流障碍原因及处理[J].实用手外科杂志,2001,15:199.

[8] 盛 辉,田恒进,靖树林,等.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣应用前的评估方法探讨[J].中国美容医学,2010,19(7):963.