残胃食管癌再手术治疗

李士亭,陈 胜,倪耀军

(南京医科大学附属淮安第一医院胸心外科,江苏淮安,223300)

“残胃癌”恰当定义为“残胃状态下食管癌”,是指因胃、十二指肠良性疾病行胃大部分切除术后5年以上,在食管部位发生的恶性肿瘤[1]。目前对残胃食管癌行消化道重建术仍是非常有效的治疗方法[2]。作者2007年2月～2011年1月共收治胃大部分切除后食管癌患者38例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月～2011年1月共收治残胃食管癌患者38例,其中男28例,女 10例。年龄48～75岁,平均63.5岁。本次患者均因进行性吞咽困难入院就诊,病程1.5～7个月。患者第2次诊断为残胃食管癌距首次胃切除时间为6～28年,平均为16.5年。原胃大部切除病变性质:胃溃疡7例,十二指肠溃疡 6例,复合型溃疡4例,胃穿孔3例,幽门梗阻2例,早期胃癌16例。手术方式全部为Billroth-Ⅱ式结肠前吻合。术前经消化道钡餐造影及纤维胃镜活检确诊。组织活检可知食管中段癌11例,上段癌8例,腺癌4例,鳞状细胞癌15例。

1.2 手术方法

1.2.1 中段食管癌:经左胸入路,充分游离切断脾膈、脾肾、脾结肠韧带,切除食管长度达主动脉弓水平,残胃上提-主动脉弓吻合,切断输入端空肠袢,使输入端空肠袢与输出端空肠袢吻合,即Rous-en-Y式。最后将残胃、空肠提至主动脉弓行食管-胃端吻合。

1.2.2 上段食管癌:选择左结肠动脉作为主要供应血管。术中密切观察供血血管并行静脉回流通畅性、搏动强弱以及边缘血管的连续性。经胸骨后通道将结肠段上提至颈部和食管吻合。

1.2.3 食管腺癌:食管-空肠吻合重建消化道,19例均经胸腹联合切口或左侧开胸入胸切除残胃,注意保护胃短血管以及残胃供血,将输入袢与输出袢空肠行端侧吻合,将游离残胃-脾-胰尾移入胸腔,顺利完成了经食管床行食管-残胃的吻合。由于弓上吻合切口位置较高,故需要作胸腹联合切口;P形空肠袢代胃Rous-en-Y式主动脉弓下,弓下吻合的病例若腹部操作困难,亦需作联合切口。

1.3 观察指标

观察术后死亡病例数目,术后并发症。患者1、3、5年生存率。

2 结 果

全组患者无1例死亡。术后肺部切口感染2例,经换药等保守治疗痊愈。无吻合口瘘发生。本组38例患者均获随访,随访时间7个月～8年,术后生存1年以上28例(73.7%),3年以上16例(42.1%),5年以上10例(26.3%)。

3 讨 论

胃大部切除后食管癌患者,外科治疗上面临的困难是如何重建消化道[3]。外科传统的治疗方法是采用结肠或带血管蒂的空肠替代食管,行食管-空肠、结肠-残胃、或食管-结肠等吻合手法。此法手术操作复杂,需要存在适宜的结肠,并发症发生率高,相应死亡率也高[4]。近年来多主张保留残胃的方法,将残胃与食管吻合。残胃食管直接吻合为一个切口、一个吻合口完成手术;手术相对简单,操作时间短,创伤小;患者容易耐受,并发症发生少,术后恢复快。本组38例残胃食管癌患者中有30例患者采用残胃食管直接吻合方法,均获得成功。

手术时需注意的问题如下[5]:①手术过程中切忌过度牵拉,以防对邻近脾、胰组织造成损伤;②遇到胃-空肠吻合的输入袢过短而影响残胃上移时,可切断输入端空肠袢,与输出端空肠袢吻合,进而完成食管-残胃的吻合。③需对移入胸腔的脾、胰尾及胰加以固定。④残胃需保持足够的血供。

本组的经验证明,残胃依靠从脾动脉的分支引出的胃左动脉和胃短动脉供血两支血管,既能完全保证残胃的血供,不影响吻合口的愈合,因而切断胃左动脉,不必担心残胃血供不足和吻合口愈合不良。近年来有不少学者将残胃连同脾,胰尾移入胸腔,既保留了残胃血供,又满足了残胃上提高度,取得了较为满意的治疗效果,为胃大部切除术后食管癌的外科治疗提供了有效的治疗方式[6-7]。中段食管周围有较多重要的组织器官,右胸入路虽然可以避开主动脉弓的影响,但创伤较大,且患者在手术过程中需不点变换体位,手术繁琐。而在左胸入路正好位于主动脉弓后,减少了腹部切口,降低创伤,但因空间狭窄,一般不作上纵膈清扫。这对手术预后和分期都有影响[8-9]。故对早期肿瘤且无淋巴结肿大者,可考虑左胸入路;有明显周围淋巴结肿大或肿瘤外侵者,宜选择右胸入路。

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