方剂辨证论治方法探讨

张炜悦，张 彤

辨证论治是中医的特点和精髓，自《伤寒论》创立六经辨证方法以来，相继有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等问世，这些辨证方法为临床诊治疾病提供了理论基础，提高了疗效。本文仅就方剂辨证论治方法作初步探讨。

1 方剂辨证的概念

方剂辨证是将四诊收集到的症状、体征进行分析、归纳，从而确定属于某一方证的方法。在此基础上分析病因病机，确立治法，选择该方剂，或在该方基础上进行加减治疗疾病的方法就是方剂辨证论治。而方剂辨证论治方法学是研究古今著名方证的症状、体征、病因病机、治法、方药配伍意义、及其加减变化规律的学问。方剂辨证不仅古代有之，在现代更是很常用的辨证方法之一，其实一些著名的中医临床医学家和对古今名方有深入研究的医务工作者，都在有意无意地使用该辨证方法，只是还没有形成理论化、系统化、规范化。笔者认为，要想取得较好疗效，方剂辨证论治方法是不可或缺的辨证方法之一，该法简明易学，以证对方，便于掌握和传承。经典方剂和古代著名方剂是经过千百年来历代医家反复验证疗效确切的，以这些名方为主方，并根据患者不同症状体征进行加减，往往要比自己匆忙临时组方疗效更好，故方剂辨证准确与否，常是临床疗效的关键所在。

2 方剂辨证的源流

从现存资料来看，尽管在《伤寒杂病论》之前已有《内经》等古典医籍诞生，但《内经》仅载十三方，所论多不详细。此外古代医家有人认为仲景引《伊尹汤液》（或称《汤液经法》），似此书早于仲景，但已失传，不得原貌。从现存文献看，只有《伤寒杂病论》可称为方剂辨证之祖，在《伤寒论》正文中多处出现“桂枝证”、“柴胡证”等原文，如34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”已明确提出了汤证的概念。在通脉四逆汤方后强调“病皆与方相应者，乃服之”，突出了病症与方剂相对应的重要性，由此可见《伤寒论》中已经有了方剂辨证的雏形。此后王叔和《脉经》中也经常提到“属XX汤证’’，这是继承了仲景方剂辨证的思想。至唐代，著名医药学家孙思邈提出了 “以方类证”、“以方类法”、“方证同条”、“比类相附”的原则，发展了方剂辨证论治方法，在其晚年所著《千金翼方》中将《伤寒论》原文重新编次，简而言之，“寻方大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。”以此三方为纲，将相关条文方药附于其后，此即桂枝汤类证、麻黄汤类证、大青龙汤类证之意。宋代医家刘元宾《伤寒括要》突破了六经病篇的框架，取《伤寒论》主要方剂，编次31种证候，均以方名证，如桂枝汤证、麻黄汤证、白虎汤证、四逆汤证等。每证名下列出《伤寒论》六经中属于该方证的原文，然后附上方药，此乃真正意义上的方剂辨证论治。清代医家柯韵伯继承发展了刘元宾的方剂辨证方法，列出了《伤寒论》大部分方证，每一方证后又列出相关类证，如变证、疑似证等，从而使方剂辨证论治方法更加突出[1]。对于后世学习《伤寒论》，特别是运用《伤寒论》的方剂辨证论治方法诊治疾病发挥了重要作用。但清代以后这一宝贵的辨证论治方法没有形成理论化、系统化、规范化，反而有弱化之趋势，只是近几年来才有少数学者[1-3]提出这一问题，但尚未引起足够的重视。

3 《伤寒论》中的方剂辨证论治方法

《伤寒论》是我国现存的第一部理法方药比较完备的辨证论治专著，主要是创立六经辨证方法，但在《伤寒论》中也处处体现了方剂辨证论治思想。六经辨证对六经本证的论辨只占《伤寒论》中较少内容，而论中大部分是论述变证的辨证施治，所谓变证就是坏病，即症候错综复杂，变化多端，难以用六经命名者。那么，仲景是用什么辨证方法呢？其实用的就是方剂辨证。尽管在《内经》中已有八纲辨证、脏腑辨证的内容，但还没有形成完整的体系，所以仲景并没有明确地使用这些辨证方法，后世给冠以热证、虚寒证、以及心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证等，只是为了学习、归纳方便后加上的。《伤寒论》原文都是先述病因，然后罗列主症、或然症，再述方药及加减，实际这就是方剂辨证。目前，高等中医药院校教材从五版以后均以方证命名，是比较符合原意的。《伤寒论》中的方剂，已经有了比较固定的药物组成和适应证，因此论中多次提到桂枝证、柴胡证、大青龙汤证、桂枝甘草汤证、小建中汤、桃核承气汤证等，仲景比较详细地论述了这些汤证的病因病机、主症、治法、方药及加减，形成方剂辨证的原型，后世医家在理论和实践上采用的“方证相对”（即方剂辨证）法，都是在此基础上发展起来的。

《伤寒论》六经辨证方法和方剂辨证方法是并行不悖的两种方法，方剂辨证是对六经辨证的补充，限于当时的社会和医疗条件，常见失治误治，病情致变复杂，当不能用六经命名时，仲景便采用了方剂辨证方法。实际上六经辩证是纲，进一步选择何方药时，还需方剂辨证。仅以太阳病为例，太阳病分为太阳中风、太阳伤寒，分别选用桂枝汤、麻黄汤，这是典型的六经辨证，但是在太阳中风的基础上，若出现颈项强直、喘、汗漏不止、脉沉迟身疼痛，这就变成了桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证，后者主要是使用了方剂辨证。至于太阳病变证更是使用了方剂辨证方法，基本上“有是证用是方”“方证相对”，在参考病因的基础上，重点根据所现脉证（即临床表现的症候群），确定病机治法与方药。因此方剂辨证亦为《伤寒论》中的主要辨证方法之一，是值得加以发掘提高和广泛应用的。

4 方剂辨证与方剂学和其它辨证方法的关系

方剂学是研究方剂配伍规律及其临床应用的一门学问，主要是研究方剂的药物组成、功用主治、煎服方法、配伍意义，组方规律、临床应用等，其中以研究药物间的相互关系和功效为重点；而方剂辨证则主要研究各方剂的主症、兼症及产生的病因病机、治法、方药加减变化规律和临床应用，其中以研究主症、病机、方药临床应用为重点。由此可见二者的研究方向大不相同。方剂辨证与其它辨证方法是相互补充、相互为用的关系，临床上方剂辨证方法既可单独应用，又可与其它辨证方法结合应用。方剂辨证方法和其它的辨证方法一样，都有它的适用范围，方剂辨证中的方证不可能概括临床所有的病症，不完备的必须用其它辨证方法加以补充，而其它辨证方法不完备的，也需用方剂辨证补充完善。即使在方剂辨证体系中也离不开其它辨证方法，如对某一方证进行治疗时，在使用该方剂的同时常常要进行加减，加减时就要根据其它辨证方法分析兼症产生的病因病机，然后再选择药物，因此临床上应掌握更多的辨证方法。

方剂辨证论治方法虽然起源很早，至少应和六经辨证同源于《伤寒论》，但这一辨证方法并没有引起历代医家的广泛重视，故没有形成系统的理论体系，以至这一简捷有效的辨证方法面临失传。近年来虽有学者相继提出这一辨证方法，但只是考证了源流，讨论了方剂辨证与方证规范化的个人见解，尚没有具体研究结果。受古代医家及现代医者的启发，笔者认为，首先，方证的选择应是重要的第一道关；其次，方证主症兼症的确定应是重要的第二道关；再次，确立正确的治法是方剂辨证论治方法重要的第三道关。

[1]顾武军．《伤寒论》方证辨证探析[J].南京中医药大学学报，1995，11(2)：20-22.

[2]朱邦贤.方剂辨证与方证规范化之我见[J].上海中医药杂志，1997，11(1)：2-5.

[3]程磐基.《伤寒论》汤方辨证源流研究与思考[J].上海中医药大学学报，1999，13(4)：11-14.