野战方舱医院行先天性肛门闭锁手术麻醉2例

杨艳梅，葛玉生，尕玛代来，张世香，才文多杰，王玉玉

例1 男，出生3 d，体重2.2 kg，ASAⅢ级。从皮肤弹性判断存在严重脱水（当时方舱医院无法进行血气和血生化监测）。足月新生儿，经产道分娩，Apgar评分8分。出生后发现肛管直肠闭锁，不能排便排气，腹部膨隆，出生后第3天在氯胺酮全身麻醉下行“结肠造瘘术”。

例2 男，出生12 d，体重3.5 kg，ASAⅡ级，足月新生儿。出生后发现肛门不全闭锁，能排气不能排便，在氯胺酮全身麻醉加骶管麻醉下行一期肛门成形术。

2例患者均术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后行基础麻醉：氯胺酮5 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg肌肉注射，留置导尿。例1给予持续胃肠减压，建立静脉通道后，氯胺酮100 mg加生理盐水50 ml微量泵注射，开始10 ml/h，以后根据麻醉深度逐渐减慢注射速度至8、5 ml/h，腹膜缝合后停药，总量20 ml（氯胺酮40 mg）。例2患者入睡后建立静脉通道，行骶管麻醉：患者左侧卧位，按骶管麻醉操作常规消毒铺巾，用6号针头于骶裂孔正中点穿刺成功后，回抽无血及脑脊液，一次注入0.8%利多卡因3 ml。骶麻效果满意，未追加任何辅助药。麻醉管理：例1肌肉注射氯胺酮、咪达唑仑5 min后呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压、面罩加压通气数次后行气管插管ID2.5#，无套囊。3 min后心跳恢复、心率120次/min，自主呼吸微弱，连接Aeon7600A麻醉机人工控制呼吸，R 20～30次/min，VT20～40 ml/次。 手术切皮时患者体动，用微量泵注射氯胺酮。术中用迈瑞BeneViewT6监护仪监测IBP、HR、SPO2，用听诊器置于患者左前胸，连续监听呼吸、心音，术中IBP维持在50～70/30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR100～140次/min，SPO296%～100%。 给予5%葡萄糖和复方氯化钠的1∶1液，用微量泵输注，总量160 ml，术中尿量20 ml。例2患者肛门不全闭锁，行一期肛门成形术，术前一般情况良好，手术时间短，位置低，创伤小，采用基础麻醉加骶管麻醉，效果良好，术中自主呼吸，给予面罩吸氧，接迈瑞BeneViewT6监护仪监测HR、SPO2，用听诊器置于患者左前胸，连续监听呼吸、心音，术中HR 120～140次/min，SPO294%～100%，给予5%葡萄糖和复方氯化钠的1∶1液，用微量泵输注，总量50 ml，术中尿量10 ml。

例1手术时间130 min，出血量10 ml，术毕带气管导管送ICU，放温箱中，接呼吸机控制呼吸，1 h后患者自主呼吸恢复，2 h患者清醒拔除气管导管，5 d开始喂奶，7 d搬出ICU送普通病房，12 d痊愈出院。例2手术时间25 min，出血量10 ml，术毕10 min患者清醒啼哭，送ICU观察，2 d搬出ICU送普通病房，7 d痊愈出院。

有关新生儿先天性肛门闭锁手术麻醉的报道不少。新生儿各器官发育尚未完善，低体重儿对手术和麻醉的耐受性更为低下，麻醉处理危险性极大。野战方舱医院条件有限更增加了麻醉处理的难度。麻醉呼吸机无法使用，例1术中自主呼吸微弱，只能手控呼吸，监护仪监测新生儿困难：无创压袖带过大无法使用，行右侧股动脉穿刺测有创血压；心电监护电极片过大，用剪刀将周边剪去后使用；SPO2探头夹住患者第2～5四个手指可显示脉搏图及SPO2值。但也不能过分依赖监护仪，用听诊器置于患者左前胸，随时听诊心音强弱、呼吸音变化，观察患者皮肤、口唇、指甲色泽变化。新生儿易发生体液丧失，例1术前存在严重脱水，又没能及时纠正。另外新生儿循环血量绝对值小，对有效循环血容量的减少耐受量差，所以术中要合理补充失液量及生理维持量。术中低体重儿低血糖的发生率明显升高，应输入含糖液，使用5%葡萄糖与复方氯化钠溶液，总量160 ml。新生儿皮下脂肪少，易散热，热量损失多，易产生低体温，导致呼吸抑制、低氧血症、酸中毒、低血压及苏醒延迟等。使手术室室温控制在28℃，暴露的肠管用温湿盐水纱布包裹，术中输液、冲洗液均给予加温，术后患者放暖箱中。小儿骶裂孔解剖标志清楚，很易触及，用6号针头穿刺简单易行，损伤小，成功率高且不易刺破硬脊膜，安全性大。另外，肛门成形术在骶管麻醉下进行，既可保证术中无痛、肌肉松弛，有利于手术操作，又可保持良好的呼吸循环代偿功能。例2肛门不全闭锁行一期肛门成形术，术前一般情况良好，采用氯胺酮麻醉加骶管麻醉，效果满意，术中自主呼吸便于呼吸管理。