颜面部浮肿、言语重复、睡眠增多

吕秋杰，张爱梅 ，李宪章，李 俊

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2济宁医学院附属医院)

病历摘要

患者女，34岁。因颜面部浮肿6月余，睡眠增多1月余，于2010年11月30日入济宁医学院附属医院。同年5月30日，患者无明显诱因先后出现右侧眼角小肿物、右侧眼睑及面部浮肿，6月10日出现左侧上、下眼睑及左面部浮肿，当地医院诊断为血管性水肿，给予地塞米松治疗，效果欠佳。7月中旬分别到山东大学齐鲁医院、北京协和医院就诊，查血甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体、FT3、FT4均正常，TSH升高;因未能确诊，故于7月底回当地医院静滴美能、维生素C、优泽等治疗21 d，治疗后上、下眼睑水肿明显消退。9月初就诊于济宁医学院附属医院中医科，给予中药治疗2个月颜面部水肿明显消退。11月初，患者因出现言语重复、睡眠增多、左膝以下发凉就诊于梁山县人民医院，颅脑MRI检查示右侧颞枕、左额叶多发占位，脑室变形，病灶不均匀强化;脑电图示额区异常脑电;外周血WBC 2.47 ×109/L，中性粒细胞 38.9%，淋巴细胞 44.1%。入院后给予甘露醇脱水、地塞米松抑制免疫反应，疗效欠佳。为求进一步诊治，故于11月30日来济宁医学院附属医院复诊，门诊以颅内多发病变、颜面部肿胀待查收入院。查体:神志清，双额部近发际处皮下触及豆粒样肿物、质韧，双侧下眼睑水平以下颌面部肿胀，右侧明显，上、下口唇肿胀，四肢肌力及肌张力正常，左侧巴氏征(+)，感觉共济查体未见异常。心、肺、腹未见阳性体征。颅脑MRI检查显示:①左侧额叶，右侧颞、顶、枕叶异常信号，结合磁共振波谱分析符合脱髓鞘病变并假瘤形成;②左侧额颞部、右侧颞部头皮下及上唇部软组织肿胀，考虑神经血管源性水肿。腰穿:颅内压270 mmH2O，脑脊液 WBC6 ×106/L，蛋白1.287 g/L。诊断为颅内多发病变，性质待定，脱髓鞘性疾病?淋巴瘤?颅内转移瘤?为进一步确诊，患者于12月6日就诊于北京宣武医院，辅助检查示脑脊液总蛋白47 mg/dl;免疫球蛋白IgG 10.10 mg/dl，IgA 2.04 mg/dl，IgM 0.89 mg/dl;血常规 WBC 2×109/L;寡克隆带(－);弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、髓鞘碱性蛋白、细胞学检查均阴性;细菌检查阴性。脑脊液涂片见散在红细胞及淋巴细胞。免疫5项、风湿3项均正常。肿瘤全项(－)。FT32.06 pg/ml。肝肾功能、心肌酶、电解质大致正常。叶酸2.79 mg/ml，维生素B12＞1 500 pg/ml。颅脑MRI平扫+强化显示左侧额叶、右侧颞枕叶多发异常信号，怀疑炎性病变。肌电图检查未见明显异常。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。胸部X拍片未见明确病变。初诊为颅内多发异常信号性质，待定，炎症?经给予甲强龙、甘露醇、甘油果糖、盐酸川芎嗪、维生素B1、维生素B12等治疗，15 d后转入神经外科，于12月29日行左额开颅活检术，手术顺利。术中取左额病变组织行病理检查，镜下见送检组织为灰白质结构，脑实质内和血管周围大量炎症细胞渗出，部分区域组织坏死，星形胶质细胞反应性增生及吞噬细胞大量浸润，六胺银染色显示吞噬细胞内有粉色颗粒物质，考虑中枢神经系统特殊感染的可能性较大，建议进一步检查，除外Whipple病。患者术后3 d出现运动性失语，颅脑CT检查显示左额部术后改变伴局部血肿形成。经给予甘露醇脱水、降颅压，丙戊酸钠预防癫痫，地塞米松抑制炎症，哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，神经节苷脂修复神经等治疗，复查颅脑CT示血肿吸收，病情好转出院。为进一步康复治疗，患者于2011年1月16日再次就诊于济宁医学院附属医院，经给予青霉素抗感染、地塞米松抑制免疫反应等治疗，病情明显好转。

讨论

住院医师:该患者有以下临床特点:①年轻女性。②因颜面部浮肿6个月余，睡眠增多1个月余入院。③双额部近发际处触及皮下豆粒样肿物、质韧，双侧下眼睑水平以下颌面部肿胀(右侧明显)，上、下口唇肿胀，四肢肌力及肌张力正常，左侧巴氏征(+)，感觉、共济检查未见异常;心、肺、腹未见阳性体征。④颅脑MRI检查示右侧颞枕、左额叶多发占位，脑室变形。结合患者的症状、体征及辅助检查，考虑以下疾病:①脱髓鞘假瘤:本病多以急性起病为主，常有头痛、恶心、呕吐、神志恍惚、语言迟钝、瘫痪、病理征阳性等脑实质受损的局灶性定位症状和体征，头颅CT、MRI检查证实为脑实质独立性或多发性占位病变，中线结构可受压移位，本病采用激素治疗有效。该患者呈慢性病程，其面部水肿无法解释，与脱髓鞘假瘤不符。②原发性颅内淋巴瘤:指原发于颅内、眼、脊髓和软脑膜等部位的弥漫性非霍奇金淋巴瘤。其典型病灶位于脑室深部结构，易累及胼胝体、基底节和丘脑等;头颅CT、MRI检查证实病灶多均匀增强，一般无中央低密度区，病灶周围伴有轻中度水肿。本病临床表现无特异性，头痛、呕吐等颅内压增高症状多见，其次为肢体无力或麻木、神经精神症状。本病预后差，仅行支持治疗的预期生存期为1～2个月。该患者的临床特点与其不符。③转移瘤:多见于老年人，病灶多发，MRI表现为长T1、长T2信号，水肿明显，患者多有原发肿瘤病史。该患者为年轻女性，既往体健，结合影像学检查可排除转移瘤的诊断。

主治医师:该患者的病变累及颜面部皮肤、神经系统，除与以上疾病进行鉴别外，还应排除以下疾病:①结节性硬化症:本病为常染色体显性遗传病，通常在2～3岁出现皮肤、神经系统、心脏等多系统损害症状。该患者无结节性硬化症家族史，且发病年龄不符，故可排除。②神经纤维瘤病:本病是常见的常染色体显性遗传病，有皮肤、神经、内分泌腺等多系统受损表现，皮肤受损表现为牛奶、咖啡斑或色素沉着，颅脑MRI检查病灶不增强。该患者颅脑MRI检查示病灶不均匀强化，故可排除神经纤维瘤病。

副主任医师:同意以上分析，结合该患者的症状、体征及病理检查结果，考虑诊断为中枢神经系统特殊感染——Whipple病可能。Whipple病又称肠源性脂肪代谢障碍，是一种由Tropheryma whippleii菌感染引起的慢性多系统受累、可治愈疾病，其临床表现为腹泻、体质量下降、腹痛、关节痛、皮肤色素沉着、心内膜炎或全心炎，神经系统表现为痴呆、核上性眼肌麻痹、肌阵挛等。Whipple病较罕见，病变累及中枢神经系统者更罕见。2010年Ojeda等报道91例Whipple病患者，其中中枢神经系统受累者占16%;目前，我国少见累及中枢神经系统的Whipple病报道。本病确诊主要依靠组织学活检，活检部位可为小肠、关节、脑组织等，显微镜下找到PAS染色阳性的泡沫状巨噬细胞即可确诊本病。目前，通过PCR技术检测活组织中的Tropheryma whippleii菌是确诊Whipple病的金标准;通过血脑屏障的磺胺甲基异恶唑、第3代头孢类药物及青霉素等药物治疗本病效果良好。

主任医师:Whipple病以颜面部水肿为首发表现者临床少见。Carven等曾报道1例以下肢水肿为首发表现的Whipple病患者，其推测血管炎是引起水肿的主要原因，神经系统受累是Whipple病的晚期表现，病变累及下丘脑者表现为多睡。Maia等曾报道1例以睡眠增多为首发表现的中年男性患者，其HLA-DQB1*0602基因阳性，该基因是发作性睡病的生物标志;感染引起下丘脑功能异常可能是导致多睡的原因。该患者主要临床表现为颜面部水肿和多睡，说明病变累及皮肤和中枢神经系统，属于Whipple病的不典型类型。该患者病变组织行病理检查，发现脑实质内和血管周围大量炎症细胞渗出，部分区域组织坏死，星形胶质细胞呈反应性增生及吞噬细胞大量浸润，六胺银染色显示吞噬细胞内有粉色颗粒物质，且行青霉素抗感染后病情好转，故结合其症状、体征及辅助检查，诊断为中枢神经系统特殊感染Whipple病。