颅内动脉瘤破裂出血急性期血管内介入治疗的疗效观察

李国彬，杨海英，孟庆海，谢红卫，朱德璋

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003)

1999年1月～2010年12月，我院采用微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤破裂出血急性期患者368例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的颅内动脉瘤破裂出血急性期行介入治疗的患者368例，术前227例行颅脑CT血管造影(CTA)检查、61例行MRA检查，所有患者同期行数字减影脑血管造影(DSA)检查和介入治疗，共发现颅内动脉瘤391个。其中，男167例、女201例，年龄31～82岁、平均56.7岁;单发动脉瘤354例，多发性动脉瘤14例;瘤体部位:前交通动脉瘤156个，后交通动脉瘤119个，大脑中动脉瘤74个，椎—基底动脉动脉瘤42个;瘤体直径:2.0 ～6.0 mm 189 个，6.1 ～10.0 mm 152 个，10.1 ～25.0 mm 41个，＞25.0 mm 3 个，6个为椎—基底动脉夹层动脉瘤(非囊状动脉瘤无法测量大小);Hunt-Hess分级:Ⅰ级86例，Ⅱ级169例，Ⅲ级113例。手术时间:蛛网膜下腔出血8 h内(超早期)治疗29例;8～24 h 78例;25～48 h 106例，49～72 h 155例。

1.2 方法 全部患者在气管插管全身麻醉后，采用Seldinger技术经皮穿刺右侧/左侧股动脉或颈动脉，置入6F鞘，行脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉，必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。发现颅内动脉瘤时需要三维重建，选取最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚。置入6F导引导管至颈内动脉或椎动脉内，达到颈2椎体水平。根据动脉瘤的位置、形态及载瘤动脉的曲度，将微导管(SL-10/Prowler-10)的头端进行塑型。在DSA路径图下，用微导丝将微导管导入动脉瘤腔内，微导管头端置于瘤体的中外1/3处。经造影复查，微导管的位置满意后，撤出微导丝。根据动脉瘤的大小和形状，选择适当形状及大小的弹簧圈，经微导管将弹簧圈置入动脉瘤腔内，第1个弹簧圈应在瘤腔内形成“网篮”，观察弹簧圈的构筑形态，调整至形态和位置满意为止，复查造影，满意后解脱弹簧圈。再选择小型号的弹簧圈输送至动脉瘤内，直至致密填塞。在X线监视下，缓慢拔出微导管，经导引导管再次造影，了解动脉瘤的填塞情况和远端动脉的血运。治疗结束后，拔出导引导管，留置导管鞘，不中和肝素，6 h后再拔出导管鞘，穿刺部股动脉按压20min后，加压包扎。术中全程给予肝素抗凝，将1支肝素(12 500 U)用生理盐水稀释至10 ml，按照患者体质量的1/15 ml首次给药，1 h后减半剂量追加，再1 h仍然减半剂量，最少1 ml，维持至手术结束。手术过程中或结束需鱼精蛋白中和时，按照肝素化时间最后2 h的总和1∶1中和。

1.3 颅内动脉瘤栓塞程度判定标准 至少2个投影角度上，连续观察动脉瘤，未显影者为100%栓塞，瘤颈少许残留者为95%，瘤颈残留者为90%，有少许瘤体残留者为80%，少部分瘤体残留者为＜80%。

2 结果

2.1 临床疗效 本文368例、391个动脉瘤，栓塞程度达100%的267个，占68.3%;达95%的87个，占22.3%;达 90%的 22 个，占 5.6%;＜80%的 15个，占3.8%。治疗结果(GOS分级):Ⅴ级(良好，能正常工作、学习)293例，占79.6%;Ⅳ级(中残，生活能自理)68例，占18.5%;Ⅲ及Ⅱ级(重残，需要他人照顾或植物生存)7例，占1.9%;无死亡病例。227例患者术后3个月～1年行MRA复查、61例行DSA检查、80例失访，共发现18例动脉瘤复发，12例行二次治疗。

2.2 并发症 本文有21个动脉瘤在栓塞过程中破裂出血，其中7例术后复查CT血肿较大，行开颅血肿清除，4例行脑动脉瘤夹闭+血肿清除。

3 讨论

颅内动脉瘤对人体的最大危害在于破裂出血，出血后短期内有可能再次出血，再次出血的致残、致死率明显增高。治疗颅内动脉瘤的主要目的是消除出血因素，而且越早越好，故主张在颅内动脉瘤破裂出血急性期，一经确诊应尽早处理动脉瘤。开颅手术为颅内动脉瘤的经典治疗方法，但是由于患者的年龄、一般情况的不同，及动脉瘤的解剖位置、大小及周围血管的情况变异较大，因此许多患者开颅夹闭仍有一定的困难。自1991年Guglielmi发明电解脱弹簧圈，使颅内动脉瘤的治疗模式发生了改变［1］，在全球范围内已广泛应用。特别是各种新型弹簧圈［2］的出现和颅内支架的产生，使颅内动脉瘤的治疗范围进一步扩大，使介入治疗的优势显现出来，目前约有80%的颅内动脉瘤患者可行血管内介入治疗。

栓塞术中动脉瘤破裂是最危险的并发症，应高度重视和防范:①术前准备要充分，尽量减少患者的心理压力;②术中要与麻醉师配合控制血压，手术操作要轻柔，在微导管置入动脉瘤腔内的过程中，避免微导管和微导丝触及动脉瘤壁;③微导管头端要置于瘤体的中外1/3处;④第1个弹簧圈的置入一定要精准，适当调整微导管，尽量一次置入;⑤力争致密栓塞动脉瘤。对急性期患者，一定要简化手术操作，达到防止再出血为主要目的。

防止动脉瘤复发的关键因素是力争致密栓塞［3］。在弹簧圈的置入过程中，选圈按照由大到小、由长到短的原则，避免动脉瘤腔分隔，使用最后一个弹簧圈时，应选择直径较小、长度较短、较软的弹簧圈，尽量将瘤颈封闭完善，但不强求。对宽颈动脉瘤应用支架辅助，可以更加安全地填塞动脉瘤腔，保持载瘤动脉通畅，同时由于支架的作用，可以改变血流方向，促进血管内皮的生长，进一步防止动脉瘤的再通［4］。

本研究结果表明，颅内动脉瘤破裂出血急性期血管内介入治疗对于防止动脉瘤再次破裂出血，有积极的治疗作用。致密栓塞可以降低动脉瘤再通，介入治疗的远期效果有待于长期随访［5］。

［1］Guglielmi G，Vinuela F，Sepetka I，et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1:electrochemical basis，technique，and experimental results［J］.J Neurosurgery，1991，75(1):1-7.

［2］Geyik S，Yavuz K，Ergun O，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with bioactive Cerecty coils:effects on treatment stability［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［3］Veznedaroglu E，Koebbe CJ，Siddiqui A.Initial experience with bioactive cerecyte detachable coils:impact on reducing recurrence rates［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［4］陈鑫璞，黄清海，许奕，等.支架辅助栓塞破裂性前交通宽颈动脉瘤［J］.中华神经外科杂志，2009，25(12):1106-1109.

［5］Butteriss D，Gholkar A，Mitra D.Single-center experience of cerecyte coils in the treatment of intracranial aneurysms:initial experience and early follow-up results［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(1):57-61.