周端辨治心衰经验拾零

童存存 指导 周 端 上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

充血性心力衰竭(简称心衰)是多种心血管疾病的终末阶段,也是临床常见的危重症,其发病率、致残率和致死率呈持续增高趋势,严重地影响着人们的身体健康和生活质量。中医认为本病证属正虚邪实,气虚为本,瘀血、痰浊、水饮为标,是一种本虚标实、虚实夹杂的慢性病。中医药具有多层次、多途径、多靶点的治疗作用,且安全性高、副作用小、远期疗效显著,已日益引人注目。

吾师周端教授,是上海中医药大学附属龙华医院主任医师、博士生导师、上海市著名中医师,行医治学30余载,学贯中西,医术精湛,尤其在诊治心血管病方面造诣颇深,笔者有幸随吾师周端教授临诊,获益匪浅,兹将吾师辨治心衰经验整理如下,以飨同道。

1 辨证思路 经云:“心主身之血脉”、“心藏血脉之气”,故而血液的正常运行有赖于心气的推动。正如《直指方》所载:“人以气为主,一息不运,则机缄穷;一毫不续,则穹壤判……血脉流行者亦气也……盛则盈,衰则虚。”故吾师认为,心气是心脏功能活动的原动力,“心气不足”即是心衰发生的病理基础,亦是本病最普遍和最早出现的证候。气虚日久常损及阴,或治疗过程中用温燥、渗利等耗液伤阴等药物,则形成气阴两虚的证候,可见心悸,气短,气喘,动后尤甚,神疲乏力,口干,消瘦等。气虚则运血无力,阴虚则血涩络瘀,故见口唇紫绀,舌淡暗。“气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之甚”,故而气虚日久,常累及心阳。而肾为诸阳之本,心之阳气赖肾阳资助,心肾之阳,相须为用,无论心阳虚日久及肾,还是肾阳不足心失温养,终将表现为心肾阳虚,出现心悸,畏寒,小便短少,双下肢浮肿,脉沉细等。

《本草经》曰:“凡欲治病,先察其源,候其病机”。《赵锡武医疗经验》亦云:“有病始有证,而证必附于病”。吾师认为,辨病有助于把握疾病发展的基本病理变化规律,辨证则侧重于了解疾病某阶段的病情状态。心力衰竭是危重病证,采用辨病与辨证相结合,衷中参西,才能够更准确地对病情作出判断,从而选择最为恰当的治疗措施。“心为五脏六腑之大主,心动则五脏六腑皆摇”,邓铁涛亦认为:“五脏皆致心衰,非独心也。”吾师认为,心衰的发生发展过程无不与肺、脾、肾、肝等脏腑密切相关,相互影响。

2 施治特点 “气为百病之长”,“留得一份真阴,便有一份生机”,故当益气养阴,吾师常选用黄芪、党参、炒白术、淮山药等药物健脾益气;黄精、葛根、麦冬、女贞子、枸杞子、何首乌、玉竹等滋阴。“瘀血乃一身之大敌”,吾师常选用当归、丹参、川芎、泽兰、三七、郁金、益母草等药物活血化瘀。“有一份阳气,便有一份生气”,故而必须配以温阳通脉,吾师常选用桂枝、淫羊藿、菟丝子、杜仲、附子等药物。另外,吾师常用栝楼、檀香、佛手等宽胸理气;泽泻、茯苓、车前子、万年青根等利尿消肿;苏子、葶苈子、杏仁等降气平喘。如此,诸药合用,通补兼施,标本兼治,气血并调,阴阳两顾,共奏益气养阴,活血通阳之功。现代中药药理研究亦证实,许多中药能够保护心肌细胞,改善心脏功能,有效的防治心衰。如:黄芪可以改善心脏舒张功能,提高心室肌顺应性,增强机体非特异性免疫功能,提高左室射血分数;葛根素具有扩张血管,解除冠状动脉痉挛,增加心肌供血供氧,调节血栓素 /前列环素比值,抑制血小板聚集,改善微循环,降低血黏度和外周阻力及调整心肌顺应性等作用;丹参具有抑制胶原诱导的血小板聚集,扩张冠脉,抗动脉粥样硬化,降低心肌耗氧量,防治心肌缺血再灌注损伤的作用;川芎可调节内皮素及降钙素代谢平衡,扩张血管,减轻心脏负荷等等。

心肺同治 心肺同居上焦,心主血脉,肺主宗气而朝百脉,血的运行有赖于气的推动,而气的运行亦需要血的运载,故有“气为血之帅,血为气之母”之说。心肺生理上相关,病理上亦相互影响,心气衰则肺气弱,肺气衰则心气微,故久患心病必将损肺,肺病亦可及心。血脉的正常运行有赖于宗气而畅通,宗气不行,则心气无源。肺不朝百脉,则心气不通,心脉不畅,心衰就难以缓解。肺为水之上源,肺失宣发,不能通调水道,则水气凌心,心脉受损;泛溢肌肤,则为水肿。吾师治疗心衰时常常从治肺入手,将治肺贯穿于心衰治疗的始终,亦即心肺同治。常选用保元汤和参蛤散,治疗心衰病人,取得满意疗效。

心肾同治 心主火,肾主水,心火下降以资肾阳,温煦肾阴;肾水上济以资心阴,濡养心阳。如此,则水火既济、心肾相交,维持机体的阴阳平衡。肾为先天之本,内寓真阴真阳,为一身阴阳之根,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。故而吾师认为,重点治肾,温阳补气为主要的治疗方法,同时根据“阴阳互根”理论,在温阳补气的同时,酌情加入滋阴养血之品,此即“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之意。

3 毒副作用及针对措施 吾师认为,心衰患者血瘀多为因虚致瘀,而非“得热而煎熬成瘀”,是阳气虚衰不能温运之“寒瘀”,故宜温阳通脉。活血药物的选择常以当归、丹参、川芎、三七、红花等药性温和、无明显寒凉偏性的药物为主,应当少用凉血活血或破血的赤芍、丹皮、三棱、莪术等。《内经》谓“少火生气,壮火食气”,壮火虽指邪热,但温药过度也可食气、耗气。温阳法是心衰治疗常法,附子、肉桂、桂枝等是常用中药,但须注意适度,用药忌猛;心衰患者多有胃肠道瘀血,又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物,易出现胃肠功能紊乱,避免苦寒滋腻之黄连、苦参、熟地等药物伤脾碍胃,可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物,调和胃肠功能,以助后天之本;合并糖尿病者,可加山萸肉、玉米须、淮山药、蚕茧、鸟不宿等,淮山药用量宜大 ,一般 30～ 60g,避免用“甜”药 ,如甘草等。

总之,吾师认为,心衰辨证固然应以中医理论为指导,以望、闻、问、切四诊取得病人的综合信息为基础,但应结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理认识的进展。治疗上,施以紧扣中医病机的理法方药,结合现代中药药理学的研究成果,做到病证结合、衷中参西、标本兼顾、理效结合、常变有度。

4 病案举隅 患者徐某,男,72岁。 2010年 12月 26日初诊。主诉“间断性心悸、气短反复发作 15年,加重 1周”。 症见:心悸,气短、气喘,活动后尤甚,神疲乏力,口干,口唇紫绀,畏寒,消瘦,夜休较差,纳食一般,小便短少,双下肢轻度浮肿,大便尚调。舌淡暗、苔薄白,脉沉细。有 2型糖尿病史 8年。心电图示:偶发房早。西医诊断:冠心病缺血性心肌病心力衰竭Ⅱ°心功能Ⅲ级心律失常-偶发房早。中医诊断:心悸,证属气阴两虚兼瘀。给予西医常规治疗,同时配合中医益气养阴、活血通脉治疗。处方:黄芪、炒白术、淮山药、黄精、丹参、葛根、栝楼皮、葶苈子、谷麦芽各 30g,党参、茯苓、川芎、万年青根各 15g,麦冬、枸杞子、何首乌、当归各 12g,檀香 9g,桂枝 6g,上方煎汁 200m L,早晚分服,治疗 2周后复诊,患者自诉心悸明显好转,活动后仍有气短,偶有气喘,余诸证均减轻。故前方基础上加苏子 12g,杏仁 9g降气平喘,鸡内金 15g健运脾胃,以助后天之本。2周后三诊,诸证均减轻,活动后无不适,效不更方,嘱门诊随诊。