知名药师解答“三高”用药

（接上期）

37.格列奈类降糖药物有哪些不良反应?

格列奈类药物不良反应较少见，仅少数患者有轻度的不良反应，主要有以下几种。①低血糖：通常较轻微，通过给予碳水化合物就可纠正，若反应较严重，可输注葡萄糖。服用剂量再大时，如病人吃饭再延迟，就会发生低血糖反应。②肝功能异常：极少数患者可出现转氨酶升高，多为轻度和暂时性，因而停药者极少。③过敏反应：瘙痒、发红、荨麻疹等，极少发生。④胃肠道反应：腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘等，通常较轻微、较罕见。

38.应用格列奈类降糖药物时应注意哪些问题?

①本药应于餐前即刻服用。进餐时服药，不进餐不服药。②与噻唑烷二酮类药物或二甲双胍联用时，有发生低血糖的可能，应严密观察，可根据患者实际情况、酌情调整药物剂量。③如与噻唑烷二酮类药物与二甲双胍联用未能控制血糖者，应采取胰岛素治疗。④发生应激反应时，如感染、发热、外伤、手术时应改为胰岛素治疗，停用本品。⑤不应与磺脲类药物联合应用。

胰岛素增敏剂

双胍类

39.常用的双胍类降糖药物有哪些?各有何特点?如何应用?

①二甲双胍(甲福明、格华止、美迪康)：本品是双胍类降糖药物中较突出的品种，可使糖尿病患者的血糖及糖化血红蛋白降低，改善胰岛素抵抗和脂质代谢，使体重减轻，是肥胖的2 型糖尿病患者的首选药物。由于本品还能降低胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，所以不仅能抗高血糖，更重要的是有利于糖尿病的长期治疗，预防及减少并发症、延长生命、减少致残率和病死率。此药已在国外90 多个国家上市，是目前国外临床应用的唯一双胍类降糖药物。其他双胍类药物由于易导致严重的乳酸性酸血症及低血糖等副作用，在国内外已停止或减少使用。目前，磺脲类药物加二甲双胍可使二者互补，有效改善糖代谢，是治疗2 型糖尿病较为常用的联合疗法。与磺脲类药物相比，本品不引起体重增加，常使体重有所减轻，与苯乙双胍比，虽然降糖作用较弱，但毒性却比较小。一般开始剂量0.25g，每天2 次，进餐时或餐后服用。约1 周后，如病情控制不满意，可加至每天3 次；每次0.25 ～0.5g，以后视疗效适当调整用量，每天量不宜超过1.5g。

②苯乙双胍(苯乙福明、降糖灵)：不刺激胰岛素分泌，主要通过抑制葡萄糖在肠内吸收，促进组织对葡萄糖的摄取，增加葡萄糖的利用。过去曾广泛用于临床，但由于常引起乳酸性酸中毒，目前国外已停止使用，国内临床应用也日趋减少。口服，开始每次25mg，每天2 次，数日后可增加25mg，最多每天不超过75mg。

40.双胍类降糖药物适用于哪些糖尿病患者?

①中年以上起病的2 型糖尿病患者，特别是肥胖而不能通过饮食及运动控制的高血糖患者。②已用磺脲类药物失败者。③对1 型糖尿病患者血糖波动较大，可试用双胍类药物而减少胰岛素用量，以减少血糖波动性。④对采用较小剂量胰岛素(每天20U 以下)治疗的病人，可采用口服双胍类药物。⑤对胰岛素抵抗的病人，用双胍类药物可减少剂量。⑥对2 型糖尿病患者可与磺脲类药物联用，以减轻体重。⑦饮食控制和运动，血糖仍不降者。⑧肥胖的高血糖患者，首选双胍类药物。⑨可与磺脲类药物、拜糖平、胰岛素合用。

41.哪些糖尿病患者不适用双胍类药物?

①1 型糖尿病患者不能单独用二甲双胍，在使用胰岛素的基础上，可以合用二甲双胍。②酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者。③严重肝肾功能不全者、严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝脏病等。④感染、手术等应激情况，严重高血压，明显的视网膜病，进食过少的患者。⑤孕妇、哺乳期妇女。⑥近期有上消化道出血者。⑦血管造影剂使用当天。⑧血液系统疾病，特别是大细胞性贫血和溶血性贫血患者。

42.双胍类降糖药物的主要不良反应有哪些?

①消化道：表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等。服用二甲双胍后，20%的患者有轻度暂时性胃肠道反应，有时口内有金属味，如应用小剂量并在进餐时服用，慢慢增加剂量，可避免发生。②乳酸性酸中毒：是其严重的不良反应，尤以苯乙双胍(降糖灵)最为严重，多发生于老年人和缺氧，心、肺、肝、肾功能不全的患者。③低血糖反应：一般单用不发生低血糖反应，但与其他降糖药物合用时，应防止发生明显的低血糖反应。④维生素B12缺乏：服用二甲双胍3 年以上者发生维生素B12缺乏的危险性明显增加。

43.二甲双胍的作用特点有哪些?

只降高血糖，不致低血糖：二甲双胍是一种降血糖药物，但确切地说，应称为降糖药。因为血糖正常的人服后不会发生低血糖，而血糖高的患者服后，可使增高的血糖降低，但极少引起低血糖。这与磺脲类降血糖药物是不同的，所以老年糖尿病患者特别适宜选用二甲双胍。

改善胰岛素抵抗：二甲双胍不增加肥胖或非肥胖的2 型糖尿病患者的血胰岛素水平，但可降低和改善糖耐量，提示二甲双胍不是通过刺激胰岛B 细胞功能而降低血糖，而是通过促进葡萄糖氧化，增加肌肉、肝脏和脂肪的糖原合成及脂肪合成来改善胰岛素抵抗；增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖对组织的毒性作用来降低血糖。多数研究表明二甲双胍可增加20%～30%的胰岛素敏感性，增加葡萄糖利用达15%～40%。

控制体重：肥胖和体重增加是2 型糖尿病的危险因素，减肥和控制体重可减少并发心血管病变的危险性。二甲双胍与磺脲类药物相比，其主要优点：不但不会使非肥胖和肥胖的2 型糖尿病患者的体重增加,而且可使其减轻。有报道，服用二甲双胍3 ～6 个月，体重减轻明显，可达1%～3%。

对脂肪代谢的影响：2 型糖尿病患者约50%伴有脂肪代谢紊乱，这是引起动脉血管病变的前驱因素，也是并发心血管疾病和血栓形成的危险因素，而二甲双胍能有效地降低甘油三酯、总胆固醇和游离脂肪酸。有报道，二甲双胍能使2 型糖尿病患者的甘油三酯降低20%～25%，总胆固醇降低17%，低密度脂蛋白胆固醇降低5%～10%，高密度脂蛋白胆固醇升高2%。

对高血压的影响：二甲双胍可使周围血管阻力降低、血压下降，有报道254 例2 型糖尿病患者接受二甲双胍治疗6 个月后，收缩压和舒张压分别降低11.3%和13.3%。

44.为什么消瘦型糖尿病患者不宜服用二甲双胍?

二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，同时还有调脂和降低体重的作用，因而目前将二甲双胍列为肥胖的2 型糖尿病患者的首选药物。但是消瘦的患者则不宜服用二甲双胍，因为二甲双胍抑制食欲，降低体重，会使患者越吃越瘦，导致营养不良、免疫力低下。

45.二甲双胍与其他药物有哪些相互作用?

①与胰岛素合用时，降血糖作用增强，因而应调整剂量。②与抗凝血药并用时，可增强抗凝血作用，导致出血倾向。③长期用药可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少。④与西咪替丁、硝苯地平等合用时，可出现严重胃部不适、极度乏力、虚弱、肌肉疼痛、呼吸困难、寒战、头晕眼花，甚至会发生心搏减慢或心律失常。

46.二甲双胍是否会增加冠心病的发生率?

学术界对二甲双胍是否增加糖尿病的病死率，存在争议，但以英国前瞻性糖尿病研究表明，二甲双胍不增加糖尿病相关的病死率。二甲双胍单用或与其他降糖药物联用，均不会增加心肌梗死、脑卒中的发生率，而且还能降低2 型糖尿病患心血管疾病的发生率、糖尿病相关的病死率及总病死率。

47.二甲双胍可与哪些降糖药物联用?其效果如何?

①二甲双胍与磺脲类药物联用：可使基线水平糖化血红蛋白为9.0%的2 型糖尿病患者有60%～70%血糖得到控制，还可降低与糖尿病相关的死亡风险率。②二甲双胍与α 葡萄糖苷酶抑制药联用：二者联用可以兼顾空腹血糖和餐后血糖的综合控制。研究者们通过多中心随机双盲对照研究表明两者联用能使糖化血红蛋白降低0.65%，降低空腹血糖及餐后血糖，血浆胰岛素水平与安慰剂比较有统计学意义，且无体重增加。两者联用安全有效。③二甲双胍与噻唑烷二酮类药物联用：不仅可改善糖代谢，同时使体重、血压均有明显下降。国内报道，对病程大于5 年的肥胖型2 型糖尿病患者，应用二者联合治疗，可有效控制血糖，并能降低体重指数，降低甘油三酯及游离脂肪酸，显著改善胰岛素抵抗。④二甲双胍与胰岛素联用：不仅可加强降糖效果，减少血糖波动，还可减少胰岛素用量，减轻胰岛素引起的体重增加，研究证实：唯有二甲双胍能在改善糖化血红蛋白的同时控制体重。与胰岛素联合应用，可以使胰岛素的剂量减少1 5%～100%，高血糖下降达30%，避免体重增加。国内有学者报道，二者联合使用，还可缩短血糖达标时间。

48.老年人和10 岁以上的糖尿病患者应用二甲双胍的情况如何?

老年人是否适合应用二甲双胍一直存有争议，因为与年龄相关的肾小球滤过率下降非常常见，容易引起药物在体内蓄积。有研究表明大于70 岁并伴有轻度肾功能损害的老年患者应用二甲双胍治疗并未增加血乳酸水平。因为二甲双胍本身并不增加体内乳酸浓度，组织缺氧状态是发生乳酸性酸中毒的始动因素。因此，严格掌握适应症，在一些有风险的人群中使用时从小剂量开始，即对老年患者及肾功能不全患者，初始剂量及最大剂量只应为正常者的1/3，并注意监测血乳酸水平，如超过3mmol/L 则停药。因此，老年人依然可以取得良好降糖效果，且较为安全。目前，二甲双胍经美国食品和药品管理局批准可单药治疗10岁以上患者，联合磺脲类药物或胰岛素治疗17 岁以上的2 型糖尿病患者。

49.临床应用二甲双胍时应注意哪些问题?

①逐渐加量。一般主张：若用量为500mg，每天1 次，可早餐时服药；若用量为500mg，每天2 次，可早餐、晚餐各服1 片；若用量为500mg，每天3 次，可早餐、晚餐两次或早餐、午餐、晚餐3 次服用：二甲双胍日最大剂量不超过2500mg，考虑到中国人的体型和体重，建议日最大剂量不超过2000mg。②进餐时服可减轻胃肠道不良反应。③定期检查血肌酐、肝功能、尿酮体。④发现存在禁忌症时，立即停药。⑤其他药物的影响，如西咪替丁(甲氰咪胍)能减少二甲双胍从肾脏排出；含琼脂的药物可减少二甲双胍的吸收。(未完)