机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理

崔晓黎,沈敬敬

(江苏省南通市瑞慈医院ICU,江苏南通,226010)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病,它通常是指具有气流受限的慢性支气管炎和/或肺气肿。当慢性阻塞性肺病患者二氧化碳分压(PaCO2)上升,PH下降而引起嗜睡者为机械通气的适应症,此时有创机械通气是COPD患者呼吸功能衰竭的一种重要救治措施[1]。本科2009年 10月～2010年10月共收治40例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者,行气管插管机械通气治疗,取得了满意的疗效,现将护理过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组均符合COPD诊治规范草案的诊断标准[2]。患者共 40例,其中男 31例,女 9例,平均年龄(68±12)岁,在住院期间发生呼吸衰竭,通气前pH为 7.20±1.00,PaCO2为(101±19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均伴有不同程度的意识障碍。

1.2 方法

本组患者在常规抗感染、解痉、平喘、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡及营养支持的同时,均给予机械通气治疗,其中气管插管27例,气管切开13例。呼吸机选用PB7200呼吸机,PB840呼吸机及西门子300A呼吸机,依据患者的病情设定通气模式及呼吸参数:大多数患者采用同步间歇指令通气(SIMV)模式或同步间歇指令通气+正压支持通气(SIMV+PSV)通气模式为主,潮气量6～8 mL/kg,频率12～16次/min,氧浓度为25%～50%,控制气道压力在 30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下,吸呼比(I:E)为1:2～1:3,减少了空气的滞留。机械通气目标:氧分压(PO2)>60 mmHg,PaCO2<50 mmHg,待机时间1～38 d。

1.3 结果

其中4例患者因病情危重并发全身多脏器功能衰竭最终死亡,其余皆成功脱机拔管,病情好转后转出 ICU。本组病例采取科学有效的护理措施,取得了满意的治疗效果。

2 护理体会

2.1 一般护理

保持室内洁净、安静,适宜的温度(18～20℃)、湿度(50%～60%),加强口腔护理,防止感染。鼻饲高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食。根据病情给予充足的水分,保持营养供给,必要时实施静脉营养。持续心电波形、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征的严密监测。常规皮肤、泌尿系统护理,准确记录24 h出入量。经口气管插管患者的口腔护理采取双人配合的方式行口腔冲洗。

2.2 体位

早期抬高床头,并适时取半卧位及坐立位,进行活动不但可使呼吸道分泌物容易排出(体位引流)、有效改善肺通气功能,利于早日脱机,而且还可降低胃内容物反流和误吸,防止呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[2]。鼓励并协助患者进行主动运动,可加速血液循环,提高机体氧合能力,增加心肺功能,从而减少呼吸机依赖的发生。

2.3 遵医嘱用药

早期经验性使用抗生素,经人工气道留取痰标本,根据痰培养及药物敏感试验结果,选择相应抗生素,并采取祛痰、解痉、平喘等综合治疗。呼吸衰竭的患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药,以防抑制呼吸中枢。备好一切抢救物品和药物。

2.4 呼吸道管理

人工气道吸痰的护理:研究证明[4],在吸痰前应结合翻身拍背,使痰液从周边肺野向中心集中。严格遵守无菌原则,绝对避免用吸引口鼻腔的吸痰管再吸引气道。过多吸痰会损伤气道黏膜,造成气道损伤,支气管痉挛,缺氧等并发症[3-4]。吸痰管的外径应小于气管导管或套管内径的1/2。吸痰时注意观察患者的心率,心律,血压,血氧饱和度(SPO2)及面色,口唇颜色。如出现SpO2下降或心律失常应立即停止吸痰,给予纯氧吸入,吸痰时间以不超过15 s为宜。吸痰完毕应进行肺部听诊,评价吸痰效果。

人工气道的湿化:对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生。应用呼吸机时,采用湿热交换器(HME)+微量泵持续气道湿化(8～12 mL/h)。HEM可有效利用患者呼出气体的温度和湿度,保持呼出管道的干燥,避免细菌的孳生,同时给吸入的气体加温加湿;其带有的细菌、病毒滤过器可以滤过和吸附呼吸管道中的细菌,达到替代上呼吸道的功能,从而减少VAP的发生[5]。吸痰时,如痰液粘稠,可再次向气道内注入无菌蒸馏水,成人2～10 mL/次,小儿0.5～2 mL/次。

气管插管的护理:应妥善固定,防止意外拔管,插入不宜过深,一般成人经口插管距门齿为(22±2)cm,鼻插管距鼻尖(27±2)cm。X线胸片可见插管末端在第二胸椎下缘或第3胸椎上缘水平。注意观察患者的胸廓起伏情况,勤听呼吸音,防止脱管、偏移及进入太深(易进入右侧支气管,警惕左侧呼吸音低或听不到)。人工气道气囊充气量适宜,为了减少VAP的发生,尽量使用带声门下吸引的气管插管导管,并每4h低负压吸引囊上痰液。

呼吸机的观察和护理:应用呼吸机时应从看、听、测三方面来观察。看:①患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象;②胸廓或肺舒张收缩程度;③呼吸机与患者是否同步,如有拮抗,应立即处理。听:呼吸机在工作过程中会发出有节奏的声响,若呼吸机或气囊漏气、气管内积痰、气管受压、呼吸机管道积水、呼吸机空气泵压力不够等故障时,一般会发出异常的声响,须引起注意,立即检查,及时处理。测:测量心率、血压、呼吸音、心电图监测、中心静脉压、尿量,定时测动脉血气,以便及时调整呼吸机参数。同时在机械通气过程中密切观察病情变化,特别是气道压的变化,以防止气压伤出现。

2.5 镇静呼唤

在开始使用机械通气时,为了让患者得到充分的休息,减少耗氧量,常使用镇静剂。在使用镇静剂的时候,要根据镇静剂的类型、药理作用、半衰期等做好每日唤醒工作,及时评估患者的病情,尽早脱机拔管。当患者自主呼吸能维持机体适当的通气时,血气指标理想即可按步骤有序撤机,脱机前应撤退镇静镇痛药物,再脱离呼吸机—气囊放气—拔管—拔管后持续低流量吸氧(1～2 L/min)。

2.6 并发症的预防与护理

吸痰时缺氧:吸引前后2～3 min常规给予100%氧吸入。

低血压:常因CO2排出过快、患者有效循环血量不足或正压过高引起,表现为肤色苍白,四肢末梢湿冷,血压下降,心率加快。可抬高下肢,扩容,必要时予升压药。

胃胀气:应指导患者保持排便通畅,必要时予胃肠减压。

2.7 心理护理

向患者耐心细致解释疾病的相关知识,与患者拉近距离,多与患者沟通,倾听患者内心诉说,消除其紧张情绪,讲解不良情绪对疾病的负面影响,而乐观向上的情绪则对疾病恢复有促进作用[6]。帮助患者树立信心,关心安慰患者,使其处于接受治疗的最佳状态。及时了解患者的思想动态,给予安慰,耐心解答患者的各种提问,帮助患者松弛情绪,鼓励其积极配合治疗护理。

[1] 郑鸿翱,何韶衡.中华医学会呼吸病会慢性阻塞性肺气肿COPD诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):199.

[2] 林晓静,李亚洁,朱顺芳.呼吸机相关肺炎的非药物预防策略[J].中华护理杂志,2005,40(4):302.

[3] 郭 兵.吸痰前有效拍背对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者吸痰效果观察[J].临床护理杂志,2003,2(4):13.

[4] 金碧霞,李秋萍.气管插管机械通气期间的呼吸道管理[J].护理学杂志,2004,19(3):44.

[5] 梁志科,刘朝辉.呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志,2008,18(1):148.

[6] 杨玉玲.高原地区慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染的护理86例[J].中国实用护理杂志,2005,21(8):6.

[7] 黄小红.机械通气相关性肺炎的研究现状[J].中华医院感染学杂志,2003,13(9):895.