腹腔镜子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断术患者围手术期护理

孙红梅,朱春云

(江苏省苏北人民医院妇产科,江苏扬州,225001)

子宫肌瘤是妇女最常见的生殖器官良性肿瘤,多发生于生育期妇女,主要表现为月经过多,部分患者导致贫血。近年来,随着越来越多的妇女更加重视子宫的生理功能及身体的完整性,加上腹腔镜的广泛应用,使很多子宫肌瘤剔除术能够在腹腔镜下完成。本院2004年4月至2010年1月开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断术,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例患者,年龄29～54岁。所有患者均有生育史,8例有自然流产史。主要表现为月经改变(经血增多、经期延长、月经周期缩短)64例,贫血32例,疼痛(痛经、腰背坠痛)46例,压迫症状(尿频、尿急、便秘)27例,阴道分泌物增多72例。86例中单发74例,多发12例,均经B超检查。

1.2 手术过程

患者经气管插管静脉复合麻醉,取膀胱截石位。术前宫腔内放置举宫器,于脐下作一1 cm纵切口,气腹针穿刺入腹腔,充入CO2气体,维持气腹压力在14mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。10mmT rocar穿刺成功后 ,置入0°腹腔镜。在双侧骼前上棘内侧约3 cm处各穿刺5 mm Trocar为操作孔。先探查盆腔脏器有无粘连,再探查子宫肌瘤数量及大小。改为头低足高位,助手用举宫器将子宫向前向上举起。于子宫峡部稍上方剪开阔韧带后叶腹膜,分离暴露双侧子宫动脉。镜下见子宫动脉迂曲、有搏动。紧靠子宫,以双极电凝钳电凝子宫动脉,阻断子宫的血供。镜下见宫体颜色变为紫红色。单极电凝钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫浆肌层,直达肌瘤表面。用大抓钳钳夹肌瘤并向外牵拉,助手协助紧贴子宫肌瘤用单极电凝钩切断肌瘤假包膜的结缔组织,切除肌瘤。创面用1.0可吸收线8字间断缝合。创面张力较大时体外打结,再腔内打结,闭合创面。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切成小块取出。穿刺孔留置直径5 mm的橡皮引流管,术后第1天拔出。

2 结 果

术后随防1～18个月,与术前相比,86例症状明显改善,月经量均减少或恢复正常。B超复查显示3例复发,其余无复发迹象。其中20例随访至18个月,B超检查未见肌瘤复发,临床症状亦无复发。16例未孕者有7例怀孕生子。所有患者围手术期无1例发生护理并发症。

3 护 理

3.1 术前准备

充分的术前准备是手术成功的保证,肠道准备尤为重要。术前1 d进行穿刺部位皮肤的清洁处理,尤其要注意脐孔卫生清洁,做好药敏试验,遵医嘱给予抗生素治疗。术前12 h禁食,6 h禁水,术前1 d流质饮食,术前晚清洁灌肠,阴道冲洗,术晨灌肠,阴道冲洗。测量血压,并注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况,以便术中、术后对照。术前30 min排空膀胱,肌注安定10 mg。手术室护士须熟练掌握腹腔镜的器械准备,术前务必仔细检查各仪器运转是否正常,因器械种类比较多,遗漏就可能影响手术的进程;还要了解相关的解剖、术式等方面知识,根据术式的特殊要求进行手术配合,以缩短手术时间。

3.2 心理护理

面对手术,大多患者都容易产生恐惧心理,因此心理护理尤为重要。术前告诉患者人体相关生理解剖结构,手术不会导致正常子宫组织的梗死,对卵巢功能亦没有影响,不但能保留患者的生育能力,且具有肌瘤复发率较低的优点。客观地告知可能会出现的并发症,让患者取消恐惧,平静地配合治疗[1-2]。同时积极要求家属对患者予以心理安慰,使其感觉到心灵的温暖。

3.3 术后一般护理

患者绝对卧床24 h,常规术后8 h内每隔1 h观察穿刺部位有无出血及渗血,并保持敷料清洁干燥。按医嘱术后吸氧6 h,氧流量2～3 L/min,心电监护6 h,术后6 h内每30 min测血压、脉搏、呼吸1次,测量体温4次/d,注意观察患者面色及精神状况直至病情稳定。早期发现内出血、休克。妥善固定引流管,防止堵塞、滑脱、扭曲、受压,保持管道通畅,密切观察引流液的性质及量,48 h内予以拔除。本组术后有52例留腹腔引流管,术后第1天平均引流量为50 mL,第2天平均引流量为10 mL,根据引流管的引流量决定引流管的拔出时间。置导尿管者,注意保持会阴部清洁,做会阴护理2次/d,注意观察患者是否有泌尿系感染,于置管后24 h拔出。

3.4 术后并发症的护理

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合子宫动脉阻断术是近年来出现的一种较为先进的治疗方法,具有微创、安全、有效的特点[3-4],但由于子宫生理解剖结构的特殊及医生的熟练程度不同,亦会出现一些不良反应,需要在术后加强相关护理,避免一些不良后果的发生。

出血的观察:由于在腔镜下手术剔除子宫肌瘤,术中止血较开腹手术困难,因此术后观察出血量显得尤为重要。首先要注意观察穿刺孔有无出血,敷料是否干燥,要及时更换渗出的敷料。本组有2例患者术后出现少量出血,予以局部压迫后好转。其次要注意阴道的流血量,一般情况下阴道有少许淡红色血,呈点滴状,2～3 d可自行好转,如流出血液量大于一般月经量要考虑内出血可能,需向医生及时汇报。此外需注意观察患者生命体征是否平稳,特别是心率及血压是否平稳。

输尿管损伤的护理:输尿管的解剖位置决定了其手术时易被损伤,子宫肌瘤患者常有子宫旁组织增厚,宫骶韧带增粗,使手术视野受限,此外髂内动脉分支多,造成子宫动脉的辨认困难。因此手术过程中要注意正确分离盆腔粘连,充分暴露手术视野,准确辨认输尿管。黄蕾等[5]认为,双极电凝器电凝阻断子宫动脉时,由于电凝时邻近组织有明显的热传导,子宫下方水平处输尿管最易损伤。输尿管损伤后,主要症状包括腹痛、腹胀、引流增多、腰疼、恶心呕吐、尿量减少、阴道流水、尿频及尿失禁、腹部皮下水肿、发热,严重者出现急性肾功能不全、腹膜炎、腹腔脓肿[6]。术后护理时需及时观察患者小便量、颜色及有无下腹痛和低热,以便早期发现问题。

疼痛护理:本院采用0～10级数字式疼痛评估工具。评估标准:0级为无痛;1～4级为轻度疼痛,可以耐受;5～6级为中度疼痛,难以忍受;7～9级为严重疼痛,妨碍正常生活;10级为剧烈疼痛,无法控制[7]。轻度疼痛一般可以忍受,不需药物治疗。中度疼痛给维康利口服,效果欠佳或重度疼痛改度冷丁肌注。其它如热水敷、红外线照射,以及让患者听听音乐,谈些开心的事让患者转移注意力,取舒适的体位,对疼痛有较好的缓解作用。术后早期解决便秘可缓解疼痛程度和缩短疼痛时间。本组86例中轻度疼痛55例,中度疼痛23例,重度疼痛8例。采取相应止痛措施后,疼痛多在第2天缓解,3 d后基本消失。子宫动脉阻断后,局部和周围组织缺血可引起非细菌性炎症反应,表现为下腹痛、低热或阴道出血等,应认真与输尿管损伤鉴别[8]。

宫腔感染的预防护理:宫内感染是严重的并发症,为预防宫腔感染要求患者术前就开始准备,手术定在月经干净后1周左右,术前用聚维酮碘擦洗阴道,术中使用抗生素,术后使用抗生素3～5 d。术后部分患者阴道会有少量淡红色液体或黄色分泌物流出,嘱患者保持会阴清洁。患者术后大多会出现一定程度的低热,但对于术后前3 d体温≥38.5℃或术后3 d仍发热者要积极查找原因。本组共有6例术后出现不同程度的发热,体温波动在37.5～38.7℃之间。经指导患者多饮水,及时擦干汗液,更换潮湿衣物,保持身体舒适,适当增加补液量,患者体温多在1～5 d能降至正常范围,未有明显宫腔感染的发生。

腹胀的护理:腹胀是腹腔镜术后最常见的并发症。术后第1、2天患者常主诉腹胀、两侧肩部及肩胛部疼痛,这是由于腹腔镜术中注入的二氧化碳气体游离至该处所致,需慢慢吸收,不需要处理,可取头低位或每日吸氧30 min直至症状消失。护士需向患者做好解释工作,指导患者勿紧张,床上多翻身,床下适当走动,促进肠蠕动,减轻腹胀症状。

3.5 出院指导

交代患者出院后注意个人卫生,忌盆浴。由于子宫动脉阻断后减少了子宫的血流,理论上有影响胚胎着床及生长的可能,但因子宫动脉阻断后仍有来自阴道动脉、卵巢动脉的分支及盆腔小血管的侧支循环建立,足以使子宫得到足够的血液供应,使得育龄妇女仍有受孕的机会[9-10],但术后短期内又不宜怀孕,所以要求患者术后3个月禁止性生活,1年内避孕,减少由此带来的并发症。此外还要求患者术后避免剧烈活动,嘱患者遵医嘱继续服用抗生素氟哌酸,预防泌尿生殖系感染。

[1] 杨意念,钱华英,解曙柳,等.子宫肌瘤介入治疗的临床护理体会[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(6):19.

[2] 颜惠琴.腹腔镜子宫肌瘤剥除术150例护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(16):83.

[3] 何玉玫,杨艳明.腹腔镜子宫动脉阻断后子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤36例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(2):44.

[4] 尹香花,顾 扬,宋晶哲,等.腹腔镜下子宫动脉阻断联合肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果观察[J].中国内镜杂志,2010,3:317.

[5] 黄 蕾,姚焕玲,黄如亮.腹腔镜子宫动脉阻断加肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤疗效分析[J].医学临床研究,2006,23(2):257.

[6] 郭昭辉,张英杰.医源性输尿管损伤16例临床分析[J].新乡医学院学报,2008,25(6):630.

[7] 王黎江.癌症疼痛的评估及护理[J].中华护理杂志,2000,35(8):48.

[8] 高劲松,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇产科杂志,2004,39:315.

[9] 梁志清,徐惠成,李玉艳,等.腹腔镜子宫动脉阻断和肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的效果[J].第三军医大学学报,2001,12:1469.

[10] 杨伟红,程忠平,戴虹,等.腹腔镜下子宫动脉阻断联合优势肌瘤剔除治疗多发性子宫肌瘤98例[J].中国微创外科杂志,2009,9(10):884.