手指软组织缺损的逆行岛状皮瓣修复术的护理

刘 艺

(江苏苏北人民医院外科门诊,江苏扬州,225001)

手指软组织缺损在临床上有很多修复的方法,但因其部位特殊性,对外观及手指功能的要求较高,有些修复方法往往很难达到理想的效果。2010年1月至2010年6月,本科应用逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损39例,术后疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

收集应用指动脉、掌背动脉和指神经背侧支逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损资料39例45指,其中应用指动脉7例7指,修复末节软组织缺损;指神经背侧支逆行岛状皮瓣22例28指,修复中或远节软组织缺损;掌背动脉逆行岛状皮瓣10例10指,修复手指掌、背侧近节或超近节以上较大面积缺损,后10例中23例吻合血管。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[1]术后随访3～6月,应用指动脉逆行岛状皮瓣全部成活;应用指神经背侧支逆行岛状皮瓣,2例部分坏死,换药后愈合;应用掌背动脉逆行岛状皮瓣全部成活。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:患者常有不同程度的恐惧、焦虑等心理变化,还表现出对手术效果怀疑,对术后功能恢复的程度担忧。护士应多与患者交谈,向患者介绍手术成功病例,说明皮瓣修复的成功率和注意事项,使患者增强信心,最终能积极配合手术[2]。

按常规做好手术前的皮肤准备工作:术前1 d应剃除供皮区毛发,剃毛时注意不能刮破皮肤,注意皮肤有无毛囊感染、癣、创面伤。受区创面提前3 d扩创换药,盐水纱布湿敷、无菌敷料包扎后送手术室。

2.2 术后护理

一般护理:①病房环境:病房应严格消毒,限制探视,防止交叉感染。室温保持在25～28℃,湿度保持在60%～70%,每天用紫外线消毒。移植皮瓣局部用40～60 W烤灯持续照射,灯距30～50 cm,以提高局部温度,并以单层纱布覆盖皮瓣,局部照射一般持续7～10 d。因移植皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感,特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛,导致栓塞和移植皮瓣坏死;②禁烟:严禁患者及家属吸烟,因香烟中的尼古丁等物质既能引起血管痉挛,还容易损害血管内皮细胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成吻合血管栓塞;③卧位:一般取平卧位,抬高患肢10～20 cm,患肢制动。禁止患侧卧位,防止皮瓣受到压迫性刺激,特别是夜间,患者就寝后会不自主地将患指移离灯烤区,高于头部甚至将患肢整个压在身下,影响皮瓣愈合。夜间多巡视,防止患者熟睡时不慎撕脱[3]。同时术后患者应绝对卧床1周,应在不影响皮瓣血运情况下,定期更换卧位;④饮食:宜进食营养丰富,高蛋白,富含胶原、微量元素及维生素A与维生素C的食物,如瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、新鲜蔬菜和水果等促进伤口愈合及机体恢复,忌脂肪、生冷、盐碱过多和酸辣过多的刺激品及油条、牛奶等油煎胀气之品。患者术后因为长期卧床,可协助患者每日在右下腹顺结肠走向,向上、向左、向下按摩,时间20～30 min[4]。还可用开塞露行外导法,但避免行强烈的食饵疗法,防止出现脘腹痞胀、矢气减少、食欲不振、舌淡苔厚白的现象;⑤用药观察:用药应及时准确,按医嘱给予“三抗”治疗及护理,即术后遵医嘱给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。使用抗生素预防和控制感染,使用罂粟碱30 mg每6 h肌肉注射1次,以防止血管痉挛;使用低分子右旋糖酐500～1 000 mL静脉输液抗凝治疗。若巡视患者时发现不明原因鼻出血或腹痛剧烈,应立即停药,报告医生及时处理,严密注意观察药物不良反应。

局部观察:严密观察指动脉皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈情况,术后3 d内每30 min观察记录1次,术后3～5 d每2 h观察记录1次,术后5 d以后每4 h观察记录1次。术后皮瓣血管痉挛多发生于术后1～3 d[5]。①观察皮肤的颜色:正常皮肤的颜色红润,与健侧皮肤一致。一般术后每30 min观察1次,24 h后每2 h观察1次直至皮瓣成活。观察皮瓣色泽的变化时要注意避免干扰因素,将烤灯偏离或关掉,在自然光线下观察,皮瓣的观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。皮瓣颜色苍白表示动脉供血不足,皮瓣颜色变紫说明静脉回流障碍;②观察皮肤的温度:正常皮瓣温度应在33～35℃,与健侧相比温度差<2℃。手术结束时,移植的皮瓣温度一般较低,通常在2～3 h内恢复,移植组织与健侧组织的皮温突然相差>3℃,大多是动脉血供受阻;皮肤温度相差逐渐增大,一般24～48 h后皮温相差>3℃者,大多为静脉回流不畅,均应报告医生及时处理;③观察肿胀程度:术后皮瓣均有轻微肿胀,术后48 h达高峰,以后逐渐减退,动脉供血不足时,组织干瘪,静脉回流受阻时,组织肿胀明显。本组有4例术后皮瓣出现青紫及张力性水泡,经间断拆线减张处理,1～2周后均最终成活;④毛细血管充盈反应:正常时,指压皮肤,皮肤毛细血管排空,放开后在数秒钟内恢复充盈。动脉血供受阻,回流不明显;静脉回流不畅时,回流早期增快,后期减慢,动静脉同时阻塞时,因毛细血管内残留瘀血,仍有回流现象,但充盈速度缓慢。一旦出现血管危象,及时汇报医生协助相应处理[6]。

2.3 疼痛护理

疼痛刺激可使机体释放5-羟色胺,有强烈缩血管的作用。疼痛也导致患者情绪紧张、烦躁,刺激血管痉挛,导致皮瓣血液循环障碍。术后疼痛应给予预防性用药,而不是待疼痛无法忍受时再给药[7]。要用理解和同情的态度去关爱患者,鼓励和支持患者,耐心倾听其疼痛主诉,客观评估疼痛程度,为了有效镇痛,术后即刻给予肌注奥尔芬或维康利口服等,达到减轻局部疼痛的目的,也可以为患者放轻音乐分散其注意力。

2.4 功能锻炼

术后指导患者进行合理的功能锻炼,这是重建指体功能恢复的关键[8]。术后2周起皮瓣移植手指仍制动,可活动其他正常指关节、掌指关节、腕关节,由远端向近端按摩或揉捏,2～3次/d,5～10 min/次,以消除肿胀,预防减少粘连。术后3周辅以微波治疗仪照射3～4次/d,5～10 min/次,以减轻肿胀,同时配合中药熏洗。术后4周对皮瓣移植手指进行被动和主动功能锻炼,指导其屈、伸、握锻炼,3～4次/d,10～20 min/次。

[1] 潘达德,顾玉东,侍 德.等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试Hj标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130.

[2] 曹丽娟,徐建琴.指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的护理[J].护士进修杂志,2006,21(4):378.

[3] 李 运,芦 娟,王 飞.游离皮瓣移植围手术期护理[J].中华全科医学,2008,6(09):984.

[4] 吕素英,王 敏.中医护理常规[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994:25.

[5] 吕 青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2001:200.

[6] 王 萍,董美玲.断指再植术的护理体会[J].实用骨科杂志,2005,11(1):95.

[7] Sartore L,Rampazzo A,Gharb B B,et al.Microvascular anastomosis timing in digital replantations[J].PlastReconstr Surg,2006,117(4):1363.

[8] 马海勤,强素贞,陈贵琴,等.电击伤患者临床观察及护理[J].中国烧伤创疡杂志,2006,17(3):214.