公立医院回归公益性的体制难题及政策建议

曹永福 陈晓阳

公立医院回归公益性的体制难题及政策建议

曹永福 陈晓阳

“公立医院回归公益性”是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。然而,在对“医疗机构公益性”的内涵进行深入细致的理论分析后,我们发现,在目前的卫生保健制度框架下,公立医院回归公益性存在着制度设计的困难。医疗卫生事业公益性的责任主体应该是各级政府,而非公立医院。

医药卫生体制改革;公益性;公立医院

中国的医药卫生体制改革是在理论上尚未达成统一,甚至存在较大分歧的情况下展开的。①“政府与市场的关系”就是重要分歧之一。两种意见最为典型：一种把矛头指向“市场化”,从而把改革的方向定位为重新确立公立医疗服务提供者的主导地位,恢复并扩展公费医疗体制;另一种意见认为改革不成功的原因恰恰在于市场化的不完善和国家职能的定位不清,因此改革的方向应该在进一步市场化的过程中重新定位国家的职能。顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》,《中国社会科学》2005年第 6期。因此,当下任何对于医改政策进行学术上的讨论,对于完善甚至修订医改政策都具有重要意义。“公立医院回归公益性”是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。的确,“公益性”无疑是深化医药卫生体制改革的一个重要价值取向,在《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下称《意见》)中先后多次提及“公益性”或“公益性质”问题,《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下称《指导意见》)更是将“坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位”作为《指导意见》的首要指导思想,将“构建公益目标明确……的公立医院服务体系”作为试点工作的首要总体目标。然而笔者认为,在已经确定的医改政策框架下,“公立医院回归公益性”存在着体制设计方面的某些困难,因此,有必要对此进行更加深入细致的讨论,以期引起政策决策者的注意。

一、对医疗机构公益性内涵的理论分析

(一)“公益性”需要通过“公益行为”得以体现

仔细分析,“公益性”、“公益性质”、“公益属性”和“公益伦理属性”,实为同一概念。该概念乍看起来众所周知,但仍需对之进行严格的界定。所谓公益,是指有关社会公众的福祉和利益。“‘公益’为后起词,五四运动后方才出现,其意是‘公共利益’,‘公益’是它的缩写。社会公益组织,一般是指那些非政府的、不把利润最大化当作首要目标,且以社会公益事业为主要追求目标的社会组织。早先的公益组织主要从事人道主义救援和贫民救济活动,很多公益组织起源于慈善机构。”②资料来源：http：//baike.baidu.com/view/1450.htm。而“公益性 (质)”是公益组织 (机构)所具有的一种社会伦理性质。

需要说明的是,一个组织 (机构)可能具有多种或多重伦理属性,但其本质的社会伦理属性是由其基本社会角色所具有的性质决定的,而其非基本角色的性质并不决定它的本质社会伦理属性。例如,“一个市场经济行为者,都不可能仅仅是经济人,他必然既是经济人又是社会人：既生活在市场经济领域又生活在非市场经济领域;既从事市场经济行为又从事非市场经济行为。”①王海明：《新伦理学》,北京：商务印书馆,2008年,第 680页。但市场经济行为者的本质社会伦理属性是由其基本社会角色——“经济人”所具有的性质所决定的。一个企业尽管可以举办社会公益活动,从事社会公益行为,但其社会伦理属性是由其基本社会角色——“企业”所具有的性质决定的：它是一个企业,而不是一个公益机构。例如,一个企业尽管可能进行向灾区捐款捐物的社会公益行为,但它仍然是一个企业,并不是一个慈善机构。同样,一个人也可以具有多重人格。例如,一个人既可以是一个企业家,又可能是一个慈善家,当他从事经济行为,而不是公益行为的时候,他是一个企业家;而当他从事公益行为,而不是经济行为的时候,他是一个慈善家。

一个组织 (机构)的公益伦理属性表现于并且形成于该组织 (机构)的公益伦理行为,正如同于一个人的德性“表现于而且形成于他长期的道德行为”②王海明：《新伦理学》,第 1526页。。对此,亚里士多德讲得非常清楚：“德性的获得,不过是先于它的行为之结果;这与技艺的获得相似。因为我们学一种技艺就必须照着去做,在做的过程中才学成了这种技艺。我们通过从事建筑而变成建筑师,通过演奏竖琴而变成竖琴手。同样,我们通过做公正的事情而成为公正的人,通过节制的行为而成为节制的人,通过勇敢的行为而成为勇敢的人。”③Aristotle：Aristotle’sNicomachean Ethics,p21。转引自王海明：《新伦理学 》,第 1526页。既然公益伦理属性需要通过系列公益伦理行为得以体现,那么,问题的关键是需要我们理清“公益伦理行为”的概念。

(二)公益伦理行为的理论分析

那么,什么样的行为属于公益伦理行为呢?要搞清楚“公益伦理行为”这一概念,首先需要清楚什么是伦理行为?“伦理行为是受利害己他意识支配的行为……从‘行为是有机体有意识地为了什么所进行的活动’的定义不难看出,行为由目的与手段构成：目的是有意识地为了达到的结果……;手段则是有意识地用来达到某种结果的某种过程。”④王海明：《新伦理学》,第 546-547页。亦即手段是用来达到某种结果和目的所采取的方式和方法。这样看来,所谓公益伦理行为,就是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为。也就是说,只有“目的是而且只是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为”,才是公益伦理行为。对此需要做如下进一步的分析：

1.诚然,行为目的可能有多个,但是,公益伦理行为的目的只能是“为了公共利益、公众利益和社会利益”,不能有“营利”目的。因为只要有“营利”目的,所谓的“为了公共利益、公众利益和社会利益”,就由行为的“目的”变成了行为的“手段”,此时,行为主体实际上是以“营利”为目的,以实现“公共利益、公众利益和社会利益”为手段,该行为就不是公益行为了。例如,政府向某企业 A购买服务,为了实现对孤寡老人的社会救助,此时,政府行为的目的是“公益”目的,因此,政府的行为是公益伦理行为,而 A企业的行为却是以“营利”为目的、以“公共利益、公众利益和社会利益”为手段的行为,因此,A企业的行为并非公益伦理行为。

2.行为手段的性质并不影响伦理行为的公益性质。也就是说,行为只要是“为了公共利益、公众利益和社会利益”,就是公益伦理行为,行为手段的性质对伦理行为的公益性质并不产生影响：一方面,行为是否以“实现公共利益、公众利益和社会利益”为手段,甚至采取“必要害”⑤这里所提“必要害”是指在某些公共利益、公众利益和社会利益相互冲突不能两全的情况下,为了更大的公共利益、公众利益和社会利益,而牺牲较小的公共利益、公众利益和社会利益。的行为手段造成“公共利益、公众利益和社会利益”一定损失的结果,并不影响伦理行为的公益性质;另一方面,行为手段即使是实现某些“非公共利益、非公众利益和非社会利益”,也都不影响行为的公益性质。如上所述,政府购买 A企业的服务,“A企业提供服务”是政府行为的“手段”,尽管该手段实现的是 A企业的“营利”目的,即“非公共利益、非公众利益和非社会利益”目的,而上述政府的行为仍然是公益行为,也就是说,“通过 A企业提供服务而营利”的非公益行为手段,并不影响政府行为的公益性质。

3.公立机构并不一定是公益机构。任何社会主体,包括公立和私立机构都可以做出公益行为。但一般说来,公益行为应该是公立机构所为,公立机构利用或占用公共资源,其社会使命应该是“为了公共利益、公众利益和社会利益”的。然而公立机构并不一定是公益机构,公立机构也可以有其他非公益的社会使命和行为目的。例如,我国当下普遍存在的国有企业属于公立机构,同样也可以成为社会主义市场经济的市场主体,但它们同样是以营利为目的,以提供社会需要的产品或服务为手段,而并非公益机构。

(三)公益医学伦理行为和医疗机构的公益性质

通过上述对公益伦理行为的分析,我们认为：所谓公益医学伦理行为,是指为了公众的生命健康而救死扶伤、防病治病的行为;而医疗机构的公益性需要通过它们公益医学伦理行为来体现。公益性的医疗机构不能有“营利”目的,甚至不能有“为了医疗机构生存和发展”的目的。因为如上所述,当有了“营利”或“生存和发展”的目的,所谓的“救死扶伤、防病治病,维护公众的生命健康”公益行为目的,实际上就变成了医疗机构行为的手段,此时的医学伦理行为其实并非公益医学伦理行为,此时的医疗机构也并非是公益性的医疗机构。

二、在目前医疗卫生体制下,公立医院回归公益性的困难

(一)目前的医疗卫生体制设计

尽管有人认为：“改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,……从总体上讲,改革是不成功的。”①葛延风、贡森等：《中国医改：问题·根源·出路》,北京：中国发展出版社,2007年,第 4页。但笔者认为,把新的医药卫生改革政策与之前的医疗卫生体制改革政策进行比较,“就政策本身来说,相互之间并没有本质的冲突和矛盾,反而是一种一脉相传的关系。”②曹永福、陈晓阳：《医药卫生体制改革中的伦理难题》,《山东社会科学》2010年第 7期。也就是说,目前我们深化医药卫生体制改革,医疗卫生体制的总体设计并没有改变,自从我国适应市场经济展开医药卫生体制改革以来,关于城镇职工基本医疗保险制度,我们选择的一直是“社会保险模式”的卫生保健制度③卫生保健制度是指一个国家或地区为解决居民疾病的防治问题而筹集、分配和使用医疗卫生保健费用而采取的一系列综合措施,反映一个国家的卫生事业宏观管理体制,还被称为医疗保健制度、医疗保险制度、健康保险制度、健康保健制度、疾病保险制度等。世界卫生组织和世界银行从居民与筹资的联系方式和卫生服务费用的补偿机制两个维度,认为卫生保健制度主要包括自费医疗模式、强制公共保险模式和商业医疗保险模式,其中强制公共保险模式又分为国家税收模式和社会保险模式。有的国家还尝试“保健储蓄”医疗保险(储蓄型医疗保险)。社会保险模式是强制公共保险模式的一种,是将社会利益与个人利益有机结合,通过制定法律,强制雇主与雇员向保险基金缴纳薪金税,以办理医疗保险的医疗保健制度模式。德国是这种模式的典型代表。参见梁万年：《卫生事业管理学》,北京：人民卫生出版社,2003年,第 89-95页。,同时还吸收了新加坡“储蓄型医疗保险”的某些元素,建立了个人医疗账户,在此基础上,恢复和重建新型农村合作医疗制度、建立城镇居民医疗保险制度和城乡医疗救助制度。并没有回归到计划经济体制下的公费医疗体制,即国家税收模式。因为我国目前的公共卫生服务采取国家税收模式④我国的公共卫生包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等。,这里不进行讨论,仅讨论非公共卫生服务,即医疗卫生服务。

如上所述,我们建立的是社会保险模式的卫生保健制度,并且将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开：医疗费用的筹集,即医疗保障制度⑤中国的医疗保障制度改革是以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,其中基本医疗保障体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。主要通过社会和居民个人 (或家庭)筹资,目前政府逐渐加大对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的资助;而医疗服务则由各级各类医疗服务机构组成的医疗服务体系提供,目前的医疗服务体系由营利的和非营利的,公立的和非公立的医疗机构组成。《意见》指出：我们的政策目标是“进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。”

(二)在已有的体制设计下,公立医院回归公益性存在困难

医院的“公立与私立”显然是从医院的设立是否使用公共资金而言的。广义的公立医院包括政府举办的,还应该包括社会捐资兴办的、企事业单位设立的、社会团体和其他社会组织举办的等。

根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(以下称《分类管理的实施意见》)：目前大多数公立医院核定为非营利性医疗机构,也可根据规定核定为营利性医疗机构。根据上述对“医疗机构公益性”的分析,核定为营利性的医疗机构是以“营利而非公益”为目的,是“非公益性机构”,对此应该没有分歧。问题的关键是非营利的公立医院是否是公益机构,目前争议颇大。

那么,非营利性公立医院是否是公益机构?如果尚不是公益机构,能否回归公益性呢?笔者认为：在目前的医疗卫生体制下,非营利性公立医院不是公益机构,也难以回归公益性。这是因为,目前的医疗卫生体制是将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开的,即使非营利性医疗机构,它的运营应该不以“营利”为目的,但实际上是以自己的“生存和发展”为目的,以“救死扶伤、防病治病,维护公众的生命健康”为手段的,故并不是公益性医疗机构。对此,从《分类管理的实施意见》对“非营利性医疗机构”界定中不难得出这个结论。实施意见指出：“非营利性医疗机构……其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。”即在目前的制度设计下,非营利性医院也有“收入”的动机和目的,其收入可以用于自身的生存和发展。这样,公立医院回归公益性就遇到了根本的体制设计困难。

(三)公益性的责任主体是政府,公立医院仅是公益性的载体

然而,医疗卫生事业毕竟涉及到每个社会公众的生命健康,其公益性不言而喻。那么,如何理解“医疗卫生事业的公益性”呢?《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》指出：在适应市场经济体制的卫生改革和发展中,我国仍把卫生事业定位为“政府实施一定福利政策的公益事业”,但人们对“公益性”责任主体的认识却并不清晰。对此郭小景撰文指出：“公益事业是一个大概念,……政府的福利享受对象是老百姓,他们享受低成本的服务,但是医疗机构不是福利机构,它们是国家福利政策得以体现的载体。”也就是说,在我国目前市场经济条件下,医疗卫生的公益性和福利性的责任主体是政府,而医院只不过是公益性和福利性的载体而已①曹永福、王云岭：《论当前我国医疗市场对医患关系的影响》,《医学与哲学》2005年第 2期。。但医院是救死扶伤的地方,这是一个被广为接受的社会共识,然而这一命题在更多的情况下被误解为医院是福利分配的主体,载体变成主体。②徐杰：《再谈福利性》,《卫生经济研究》1998年第 5期。

三、对医疗机构和医疗卫生事业公益性的政策建议

(一)公益性医疗机构生存的医疗卫生体制环境分析

毋庸置疑,“公立医院回归公益性”已经成为当下医药卫生体制改革的一项重要内容。但通过上述分析我们认为,在目前的医疗卫生体制下,公立医院回归公益性存在体制设计困难。可见,卫生保健模式或医疗卫生体制是医疗机构回归公益性的体制条件。那么,公益性医疗机构生存需要什么样的医疗卫生体制和卫生保健模式呢?笔者认为只能是国家税收模式,即类似计划经济体制下的公费医疗模式,而且是国家税收模式中“集成式”的费用支付方式或卫生服务的补偿方式。国家税收模式是强制公共保险模式的一种,又被称为国家医疗保障制度,即政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用,为全体民众一律提供医疗服务的卫生保健制度模式,在集成式的国家税收模式中,如英国,医生是政府的雇员,医院归国家所有,卫生服务的提供者和接受者在同一整体之中。③梁万年：《卫生事业管理学》,第 93-94页。

“不能回归计划经济体制下公费医疗制度”,对此恐怕已经成为共识,没有人愿意回到那个“医疗服务短缺、医疗服务水平不高、医疗服务态度不佳”的时代。显而易见,我国的医药卫生体制改革并没有选择集成式国家税收模式。英国的卫生保健制度是集成式国家税收模式,而英国的公费医疗模式,医疗费用的大头 (几乎 90%以上)由财政支付,如果政府财力不济,那么只好在财政预算中压缩医疗经费,最终导致医疗的保障水平大大降低,服务质量低迷不振……医生工资低、公立医疗服务质量差、医疗体制效率低的问题,始终是老大难的问题。④参见顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》,北京：中国劳动社会保障出版社,2008年,第 98-99页。这恐怕是包括我国在内的许多新型市场经济国家和社会转型国家并没有选择英国集成式国家税收模式的理由吧。

在目前社会保险医疗体制下,由于将“医疗费用的筹集”和“医疗服务的提供”分开,公立医院“回归公益性”的唯一可能是公立医院实行“收支两条线”①收支两条线是指政府对行政事业性收费、罚没收入等财政非税收入的一种管理方式,即有关部门取得的非税收入与发生的支出脱钩,收入上缴国库或财政专户,支出由财政根据各单位履行职能的需要按标准核定的资金管理模式。资料来源：http：//baike.baidu.com/view/229810.htm。。当医疗保障基金不能补偿公立医疗机构医疗服务之外费用时,由政府财政兜底提供,从而彻底消除公立医院“营利”以及“生存和发展”的动机和目的。这种政策后果恐怕与上述集成式国家税收模式并没有根本的区别：同样会导致诸如无底洞的财政压力,医疗机构成为行政式的事业单位,医疗机构及其医务人员工作积极性不高、医疗体制效率低下等一系列曾经花费很大精力和努力进行改革的老问题。

(二)现行医疗卫生公益性政策的理性分析与调整建议

深化医药卫生体制改革,公立医院的改革是难中之难。在《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(以下称《实施方案》)中提出 2009-2011年重点抓好五项改革,其中第五项是“推进公立医院改革试点”。“如此重要的改革,为什么现在还要试点呢?就是因为医院改革的方向还没有非常明确,到底应该如何定位公立医院?……没有明确当然有其难处,因为各方面的争议太大,很难达成共识。”②李玲：《健康强国：李玲话医改》,北京：北京大学出版社,2010年,第 241页。如上所述,“公立医院回归公益性”遇到体制设计困难,那么,在目前的体制设计下,如何满足和实现广大人民群众医疗卫生的公益需求呢?笔者认为,医疗卫生公益性的责任主体是各级政府,而非公立医院,即我们需要的是公益性的医疗卫生事业,而非公益性的公立医院。

这样看来,《意见》、《实施方案》和《指导意见》中提出的如下政策：“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”、“维护公共医疗卫生的公益性”、“落实医疗卫生服务的公益性质”、“转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心 (站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构,要严格界定服务功能,明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物,为广大群众提供低成本服务,维护公益性质”和“推进五项重点改革,旨在落实医疗卫生事业的公益性质”等,基本体现了“各级政府是医疗卫生事业公益性的责任主体”之基本精神,应该予以坚决贯彻和落实。

而“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”、“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性……”、“扭转公立医疗机构趋利行为,使其真正回归公益性”、“坚持公立医院的公益性质”、“建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度”等政策规定,目前尚面临着医疗卫生的体制设计困难,需要展开深入细致的探讨和研究,并适时进行必要的调整。

[责任编辑：林 舒 ]

The Institutional Dilemma of Non-Profitability of Public Hospitals and Policy Implications

CAO Yong-fu CHEN Xiao-yang
(Research Center of Humanistic Medicine,Shandong University,Jinan 250012,P.R.China)

Non-Profitability of Public Hospitals is a hot policy issue in promoting the health care system reform and public hospital reform in particular.With an in-depth theoretical analysis of the implications of the nonprofit ability of public hospitals,this study comes to the conclusions that there exist institutional barriers to its realization and that the governments at various levels not public hospitals should be responsible for the achievement of non-profitability of public hospitals.

health care system reform;commonweal;public hospitals

2010-09-13

教育部人文社会科学研究基金项目“中国(大陆)医药卫生体制改革的价值取向研究”(项目编号 09YJAZH050)、山东省社会科学基金项目“中国(大陆)医药卫生体制改革中的利益协调问题”(项目编号 09CSHJ01)的阶段性成果。

曹永福,山东大学医学伦理学研究所副教授,山东大学医学院博士生(济南 250012);陈晓阳,山东大学医学伦理学研究所教授,博士研究生导师 (济南 250012)。