小剂量华法林治疗老年肺动脉血栓并下肢静脉血栓 28例

西安高新医院呼吸科 (西安 710075)张 闯 高和飞 梁长安

老年肺动脉血栓并下肢静脉血栓近几年有增多趋势,有报道老年内科急症住院患者(90d内)肺血栓栓塞症(PTE)患病率为 2.5%,合并深静脉血栓形成 (DV T)占 20%,且 25%～40%PTE患者同时患有心肺基础病,病死率 6.8%,3周内死亡占总死亡病例的 36.6%[1]。传统给予溶栓治疗,风险很大,为了探索一条既能治病又能减少或防止过度抗凝治疗的副反应的发生 ,我们采用了小剂量华法林(＜3mg/d)抗凝治疗取得了满意效果,现总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组老年病人年龄≥70岁,其中男 15例,女 13例,诊断均参照中华医学会呼吸病学分会制定的 PTE诊断与治疗指南,经 CT肺动脉造影及下肢静脉加压血管超声检查阳性者,其中 5例合并肿瘤,3例合并高血压病、多发性脑梗塞,3例合并糖尿病,在控制原发病的同时给予抗凝治疗。

2 方 法 低分子肝素钠(LMW H)(5000单位皮下注射,1次 /12h,连用 10d;华法林(2.5mg/片 ,上海信谊九福有限公司)0.83～ 1.25mg(初始剂量 0.83mg,1次 /d),2次 /d,口服3个月。

3 观察项目 经 CT肺动脉造影及下肢静脉加压血管超声检查血栓消失为痊愈,血栓较入院前减小为好转,血栓无变化为治疗失败,并监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)(INR控制在 0.8～ 1.5),观察临床表现 (出血)并及时调整用药量,随访 6个月。

4 结 果 28例患者中痊愈 10例,好转 18例,最短 2周,最长 3个月,随访 6个月血栓无复发。

讨 论

老年肺动脉血栓并下肢静脉血栓,溶栓治疗具有出血风险累计发生率为 13%,其中致命性出血及颅内出血使其应用受到限制[2]。故安全起见,我们选用小剂量抗凝药物治疗,其中低分子肝素是从肝素分离或降解而来的,它保留了抑制 Xa的作用,生物利用度高,皮下注射易吸收,使用简便,半衰期长,对血小板影响小,出血副作用轻,无需监测,但肾功能衰竭患者不宜用。其次华法林是维生素 K拮抗剂,使依赖于维生素 K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻,从而抑制血液凝固,其口服有效,起效慢 (36～ 48h),作用时间长,需用 PT值监测及 IN R监测。有文献报道 LMWH作为深静脉血栓(DV T)的初始治疗方案在总体疗效和安全性方面优于普通肝素 UFH[3]。翟振国等[4]在 PTE抗凝治疗中也提到早期合理的抗凝治疗为 LMW H与华法林联合,而对于老年患者使用华法林时,国内有报道在IN R＜2的情况下仍有出血者,其中 75%合并有高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病[5]。大量试验证据表明 INR在 2～ 3范围内作为抗凝治疗的理想目标。2004年美国胸科医师学会(ACCP)指南推荐起始剂量适宜剂量为 5～ 10mg/d;国人维持剂量一般在 3～ 6mg/d,高龄、衰弱、心力衰竭、肝功衰竭患者 ＜5mg/d。考虑到我国的实际情况,本组老年患者采用华法林剂量均小于指南规定剂量,其中 5例为肿瘤患者,因肿瘤患者的血栓栓塞发生率较高,约 20%～30%的深静脉血栓继发于恶性肿瘤[6],其中肿瘤能增加 4～ 7倍的静脉血栓形成的发生率 ,且已有转移的肿瘤较局限性或早期肿瘤患者的发生 V TE的概率高[7]。我们在对肿瘤患者抗凝治疗 2周后血栓完全消失,且生活质量一度改善取得较好临床效果,为我们今后面对肿瘤并发的血栓性疾病的抗凝治疗提供了经验。总之 28例患者 INR控制在 0.8～ 1.5的安全范围内进行小剂量抗凝治疗 2周至 3个月均达到临床治愈及好转,且未出现抗凝过度现象,取得较好疗效,值得同行借鉴,但远期效果需进一步观察。

[1]樊 瑾,程友琴.老年急症内科住院患者肺动脉血栓栓塞调查 [J].中华老年心脑血管病杂志,2010,11(11):964-966.

[2]杜春华.肺栓塞的药物治疗 [J].山东医药,2010,50(3):107-108.

[3]Lcizorovicz A.Comparison of the cfficacy and safcty of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deepvenous thrombosis:an updated meta-analysis[J].Drus,1996,52(suppl7):30-37.

[4]翟振国.肺血栓栓塞症抗凝药物治疗应用的研究进展[J].国外医学呼吸系统分册,2004,24(5):312-315.

[5]耿 强,郭丹杰.65岁以上老年患者口服华法林抗凝的安全性探讨 [J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(7):834-835.

[6]Goldhaber,Tapson V F.A prospective registry of5,451 patients with ulerasound-lonfirned deep vein thrombosis[J].Am J Cardiol,2004,93(2):259-262.

[7]Blom JWO,Rosendoal FR.The rish of a venaus thrombotic event in lung cancer patients:higher risk for adenocarcinomathan squamous cell carcinoma[J].J Thromb Haemost,2004,2(10):1760-1765.